Trazodona para el Insomnio
No se recomienda la trazodona como tratamiento para el insomnio primario, ya que la Academia Americana de Medicina del Sueño y las guías del Departamento de Asuntos de Veteranos/Departamento de Defensa recomiendan explícitamente en contra de su uso debido a que los daños potenciales superan los beneficios modestos. 1, 2
Evidencia en Contra del Uso de Trazodona
La trazodona ha sido evaluada sistemáticamente y las guías clínicas más recientes son claras en su posición:
La Academia Americana de Medicina del Sueño emite una recomendación "DÉBIL" en contra del uso de trazodona tanto para el inicio del sueño como para el mantenimiento del sueño en adultos, basándose en ensayos con dosis de 50 mg 1, 2
Los ensayos clínicos demostraron solo mejoras modestas en parámetros objetivos del sueño comparado con placebo, pero sin mejora en la calidad subjetiva del sueño 1
Una revisión sistemática encontró ninguna diferencia en la eficiencia del sueño entre trazodona (50-150 mg) y placebo en pacientes con insomnio crónico 1
Efectos Adversos Significativos
Los efectos secundarios de la trazodona son preocupantes y limitan su utilidad:
Deterioro cognitivo y psicomotor: La trazodona produce deterioros pequeños pero significativos en memoria a corto plazo, aprendizaje verbal, equilibrio y resistencia muscular 3
Somnolencia diurna, mareos y deterioro psicomotor son particularmente preocupantes en pacientes ancianos 1, 4
Priapismo ha sido reportado, llevando a la discontinuación del tratamiento en algunos estudios 1
Alta incidencia de discontinuación debido a efectos secundarios 4
Algoritmo de Tratamiento Recomendado
Primera Línea:
- Terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I) debe ser el tratamiento inicial para el insomnio crónico, incluyendo terapia cognitiva, control de estímulos y restricción del sueño 1, 2
Segunda Línea (Farmacológica):
Para insomnio de inicio y mantenimiento:
Para insomnio solo de inicio:
Para insomnio solo de mantenimiento:
Tercera Línea (Cuando Fallan Otras Opciones):
- La trazodona se considera un agente de tercera línea solo después de que los agonistas de receptores de benzodiazepinas y ramelteon hayan fallado 1
Escenarios Clínicos Específicos Donde Puede Considerarse
A pesar de la recomendación general en contra, existen contextos específicos donde la trazodona puede tener un papel:
Depresión comórbida con insomnio: La trazodona es efectiva para pacientes con trastorno depresivo mayor e insomnio, donde trata ambas condiciones simultáneamente 5
Insomnio secundario a depresión o ansiedad: Los antidepresivos sedantes como la trazodona son más apropiados cuando existe depresión o ansiedad comórbida 1
Las guías se basan en insomnio primario crónico, no en insomnio secundario a condiciones psiquiátricas 1
Dosificación Si Se Utiliza
Si se decide usar trazodona a pesar de las recomendaciones:
Dosis bajas (25-50 mg) son típicamente empleadas para el insomnio, por debajo del rango terapéutico antidepresivo 1
Estudios retrospectivos muestran que las dosis mínimas (25 mg) corresponden al mayor porcentaje de respondedores (37.93%) 6
Dosis más bajas (25-75 mg) tienen tasas de respuesta significativamente mayores (100%) comparadas con dosis más altas (100-150 mg, 42.85%) 6
Debe administrarse con el estómago vacío para maximizar efectividad 1
Advertencias Importantes
Todos los medicamentos hipnóticos deben usarse a la dosis efectiva más baja y por la duración más corta posible 1, 2
Se requiere seguimiento regular para evaluar efectividad, efectos secundarios y necesidad continua de farmacoterapia 1, 2
No se recomiendan ayudas para dormir de venta libre ni suplementos herbales debido a falta de datos de eficacia y seguridad 1, 2
Precaución con el uso concurrente de otros medicamentos sedantes debido a efectos aditivos 1