Điều trị nghiện opioid
Điều trị chuẩn cho rối loạn sử dụng opioid là liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc, ưu tiên buprenorphine hoặc methadone kết hợp với liệu pháp hành vi, vì các phương pháp này đã được chứng minh làm giảm tử vong, ngăn ngừa tái phát và cải thiện chất lượng cuộc sống. 1
Lựa chọn thuốc điều trị
Buprenorphine (Thuốc ưu tiên cho điều trị ngoại trú)
- Buprenorphine/naloxone (Suboxone) là công thức được khuyến nghị cho hầu hết bệnh nhân do có tính năng an toàn ngăn ngừa lạm dụng bằng cách nghiền và tiêm 2
- Liều điều trị mục tiêu là 16 mg mỗi ngày cho hầu hết bệnh nhân, với phạm vi liều 8-16 mg hàng ngày 2
- Chỉ bắt đầu buprenorphine khi bệnh nhân đang trong tình trạng cai opioid hoạt động để tránh gây ra hội chứng cai cấp tính 2
- Xác nhận thời gian từ lần sử dụng opioid cuối cùng: opioid tác dụng ngắn (như heroin) >12 giờ, công thức giải phóng kéo dài >24 giờ, methadone >72 giờ 2
- Đánh giá mức độ cai nghiện bằng công cụ đã được xác thực như Thang đo Cai Opioid Lâm sàng (COWS) 2
Methadone (Bằng chứng mạnh nhất về hiệu quả)
- Methadone có bằng chứng mạnh nhất về hiệu quả trong việc ngăn ngừa tái phát và giảm tử vong ở bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid 1, 3, 4
- Chỉ có thể được cung cấp thông qua các Chương trình Điều trị Opioid (OTP) được chứng nhận bởi SAMHSA và đăng ký bởi DEA 5
- Điều trị duy trì methadone đã được chứng minh làm giảm sử dụng opioid bất hợp pháp, tử vong và lây truyền HIV và viêm gan C 6, 7
- Thời gian điều trị dài hơn cho phép khôi phục các kết nối xã hội và có liên quan đến kết quả tốt hơn 3
Naltrexone (Lựa chọn thứ ba)
- Naltrexone đường uống hoặc tiêm dài hạn có thể được sử dụng ở người lớn không mang thai, đặc biệt cho những người có động lực cao 1
- Bệnh nhân phải không sử dụng opioid tối thiểu 7-10 ngày trước khi bắt đầu naltrexone để tránh gây ra hội chứng cai cấp 8
- Bệnh nhân chuyển từ buprenorphine hoặc methadone có thể dễ bị kích hoạt triệu chứng cai trong tới 2 tuần 8
- Bằng chứng yếu hơn so với các liệu pháp chủ vận: naltrexone đường uống cho thấy tuân thủ kém và tỷ lệ tử vong tăng, mặc dù naltrexone giải phóng kéo dài có triển vọng hơn 4
- Liều khuyến nghị: 50 mg mỗi ngày cho điều trị nghiện rượu; bắt đầu với 25 mg, sau đó 50 mg mỗi ngày cho phụ thuộc opioid 8
Giao thức điều trị toàn diện
Đánh giá ban đầu
- Đánh giá sự hiện diện của rối loạn sử dụng opioid bằng tiêu chí DSM-5 (ít nhất 2 tiêu chí xảy ra trong vòng một năm) 1
- Nếu nghi ngờ rối loạn sử dụng opioid dựa trên mối quan tâm của bệnh nhân, hành vi, dữ liệu chương trình giám sát thuốc theo toa hoặc xét nghiệm nước tiểu, hãy thảo luận mối quan tâm với bệnh nhân 1
- Xem xét sàng lọc viêm gan C và HIV như một phần của chăm sóc toàn diện 2
Kế hoạch điều trị duy trì
- Kết hợp điều trị bằng thuốc với tư vấn và liệu pháp hành vi để cung cấp phương pháp tiếp cận "toàn diện bệnh nhân" 2, 1
- Liệu pháp hành vi có thể làm giảm lạm dụng opioid và tăng khả năng duy trì trong liệu pháp duy trì 1
- Các liệu pháp dựa trên bằng chứng bao gồm liệu pháp nhận thức-hành vi (CBT), quản lý dự phòng, phòng ngừa tái phát và liệu pháp tăng cường động lực 1
Giám sát và theo dõi
- Giám sát thường xuyên thông qua xét nghiệm nước tiểu để đánh giá việc tiếp tục sử dụng opioid bất hợp pháp 2
- Đánh giá lợi ích và tác hại của liệu pháp opioid tiếp tục với bệnh nhân mỗi 3 tháng hoặc thường xuyên hơn 1
- Xem xét dữ liệu chương trình giám sát thuốc theo toa cho các kết hợp hoặc liều lượng có nguy cơ cao 1
Cân nhắc đặc biệt
Phụ nữ mang thai
- Liệu pháp hỗ trợ bằng thuốc với buprenorphine (không có naloxone) hoặc methadone có liên quan đến kết quả tốt hơn cho mẹ và nên được cung cấp 1
Quản lý đau cấp tính
- Đối với bệnh nhân đang điều trị duy trì buprenorphine cần quản lý đau cấp tính, tiếp tục liều buprenorphine thông thường và sử dụng thuốc giảm đau opioid tác dụng ngắn khi cần cho đau đột phá 2, 9
- Đối với bệnh nhân dùng methadone: tiếp tục liều methadone hàng ngày thông thường để duy trì phụ thuộc opioid và thêm opioid tác dụng ngắn (morphine, hydromorphone hoặc oxycodone) để kiểm soát đau 9
- Không bao giờ sử dụng opioid chủ vận-đối vận hỗn hợp (pentazocine, nalbuphine, butorphanol) vì chúng có thể gây ra hội chứng cai cấp 9
Quản lý phẫu thuật
- Quyết định tiếp tục hoặc ngừng buprenorphine nên được cá nhân hóa dựa trên liều hàng ngày được kê đơn, chỉ định điều trị, nguy cơ tái phát và mức độ đau sau phẫu thuật dự kiến 2
Cạm bẫy thường gặp và cách tránh
- Không bao giờ bắt đầu buprenorphine khi bệnh nhân vẫn còn chịu ảnh hưởng của chủ vận opioid đầy đủ - điều này sẽ gây ra hội chứng cai cấp 2
- Tránh sử dụng đồng thời buprenorphine với các thuốc kéo dài QT do nguy cơ biến chứng tim 2
- Ngừng liệu pháp chủ vận opioid làm tăng tỷ lệ tái phát và tử vong - khuyến khích bệnh nhân tiếp tục điều trị vô thời hạn 7, 3
- Tránh tramadol và codeine ở nhóm bệnh nhân này do hạn chế trong chuẩn độ liều và khả năng gây độc thần kinh 9
- Không điều trị đầy đủ cơn đau có thể dẫn đến giảm đáp ứng với thuốc giảm đau opioid sau này 9
Quản lý thất bại điều trị
- Đối với bệnh nhân có nhu cầu phức tạp, xem xét giới thiệu đến các chương trình điều trị nghiện chuyên khoa 2
- Các bác sĩ kê đơn opioid nên xác định các nguồn lực điều trị cho rối loạn sử dụng opioid trong cộng đồng 1
- Xem xét có được miễn trừ từ SAMHSA cho phép kê đơn buprenorphine để điều trị bệnh nhân rối loạn sử dụng opioid trong các cộng đồng không có đủ năng lực điều trị 1