What is the approach to diagnosing and treating nutritional deficiencies?

Chẩn đoán và điều trị thiếu hụt dinh dưỡng

Tất cả bệnh nhân cần được sàng lọc suy dinh dưỡng thường quy bằng công cụ đã được xác thực, sau đó tiến hành đánh giá toàn diện và can thiệp cá nhân hóa cho những người có nguy cơ hoặc đã bị suy dinh dưỡng. 1

Sàng lọc dinh dưỡng

Thực hiện sàng lọc ngay lập tức khi:

• Nhập viện hoặc vào cơ sở chăm sóc lâu dài 1
• Chẩn đoán bệnh mạn tính (ung thư, bệnh thận, sa sút trí tuệ) 1
• Có thay đổi về tình trạng sức khỏe tổng quát 1

Tần suất sàng lọc lại:

• Mỗi 3-6 tháng cho bệnh nhân ngoại trú và cư dân chăm sóc dài hạn ổn định 1
• Ít nhất mỗi năm một lần trong chăm sóc ban đầu 1
• Thường xuyên hơn khi có thay đổi lâm sàng hoặc khả năng ăn uống 1

Công cụ sàng lọc được khuyến nghị:

• Mini Nutritional Assessment Short Form (MNA-SF) cho người cao tuổi - 6 câu hỏi đơn giản, được xác thực rộng rãi 1
• Nutrition Risk Screening 2002 (NRS-2002), Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), hoặc Malnutrition Screening Tool (MST) cho bệnh nhân ung thư 1
• Lưu ý: Người thân hoặc người chăm sóc nên trả lời các câu hỏi cho bệnh nhân sa sút trí tuệ để có thông tin đáng tin cậy 1

Đánh giá toàn diện khi sàng lọc dương tính

Đánh giá lâm sàng chi tiết bao gồm:

1. Tiền sử và khám lâm sàng

• Giảm cân không chủ ý: >10% trong 6 tháng hoặc >20% sau 6 tháng cho thấy suy dinh dưỡng nặng 2
• Khám đầu đến chân đánh giá khối cơ, mỡ dự trữ, phù nề, thiếu vi chất dinh dưỡng 3
• Đánh giá khả năng nhai, nuốt, phụ thuộc khi ăn, chức năng tiêu hóa 1

2. Đo nhân trắc học

• Cân nặng và chiều cao để tính BMI (điều chỉnh cho tình trạng giữ nước nếu có) 1, 2
• Chu vi giữa cánh tay trên và chu vi cơ giữa cánh tay 2
• Lực bóp tay như thước đo chức năng 2

3. Đánh giá chức năng

• Thang điểm WHO/ECOG (0 = hoạt động bình thường, 4 = nằm liệt giường) hoặc Karnofsky Performance Scale 1, 2

4. Theo dõi khẩu phần ăn

• Ghi nhật ký ăn uống 3 ngày (bao gồm cả ngày chạy thận nhân tạo và không chạy thận nếu có) 1
• Biểu đồ đĩa ăn trong vài ngày để ước tính lượng thức ăn và chất lỏng tiêu thụ 1
• So sánh lượng ăn thực tế với nhu cầu (ít nhất 1.0 g/kg protein cho người cao tuổi) 1, 2

5. Đánh giá viêm hệ thống

• C-reactive protein (CRP) và albumin máu 1
• Modified Glasgow Prognostic Score (mGPS) có giá trị tiên lượng cao ở bệnh nhân ung thư 1

Xét nghiệm cận lâm sàng

Bảng xét nghiệm cơ bản ban đầu: 4

• Vitamin B12 và folate
• Vitamin D (đủ khi ≥75 nmol/L)
• Xét nghiệm sắt: ferritin và độ bão hòa transferrin
• Công thức máu toàn phần
• Bảng chuyển hóa toàn diện (điện giải, men gan, chức năng thận)
• Protein huyết thanh (albumin, prealbumin)

Xét nghiệm vi chất bổ sung khi có chỉ định: 4

• Kẽm và đồng: nếu thiếu máu không rõ nguyên nhân, rụng tóc, lành vết thương kém, thay đổi vị giác
• Selenium: nếu tiêu chảy mạn tính, bệnh xương chuyển hóa, thiếu máu không rõ nguyên nhân, bệnh cơ tim
• Vitamin A: nếu mù đêm, khô mắt, hoặc suy dinh dưỡng protein
• Vitamin E và K: nếu kém hấp thu hoặc bệnh thần kinh không rõ nguyên nhân
• Thiamine (B1): nếu giảm cân nhanh, ăn uống kém, nôn, lạm dụng rượu, phù, triệu chứng thần kinh

Tần suất theo dõi: 4

• Mỗi 3 tháng cho suy dinh dưỡng nặng cho đến khi ổn định
• Ít nhất hàng năm cho bệnh nhân ổn định
• Hàng tuần trong thời gian nằm viện cho bệnh nhân không ổn định

Lưu ý quan trọng về giải thích:

• Albumin là dấu hiệu của mức độ nghiêm trọng bệnh và viêm, không phải chỉ là dấu hiệu suy dinh dưỡng - luôn đánh giá cùng với các dấu hiệu viêm 4
• Vitamin B12 và folate hiếm khi thiếu ở dân số chung (folate <1%, B12 ~4%) nhưng cần kiểm tra khi có nghi ngờ lâm sàng cao 1

Can thiệp dinh dưỡng

Sau khi đánh giá, lập kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng cá nhân hóa: 1

Mục tiêu cụ thể

• Xác định mục tiêu về khẩu phần ăn và cân nặng/BMI 1
• Năng lượng: 25-30 kcal/kg/ngày cho hầu hết bệnh nhân 1
• Protein: ít nhất 1.0 g/kg/ngày cho người cao tuổi 1, 2

Can thiệp theo bậc

• Tối ưu hóa chế độ ăn thường trước (tăng cường thực phẩm, bữa ăn nhỏ thường xuyên) 1
• Hỗ trợ ăn uống cho bệnh nhân phụ thuộc 1, 2
• Khuyến khích chia sẻ bữa ăn với người khác để cải thiện chất lượng cuộc sống 2
• Bổ sung dinh dưỡng đường uống nếu cần 2
• Dinh dưỡng qua ống thông hoặc tĩnh mạch khi đường tiêu hóa không đủ 1

Điều trị thiếu hụt cụ thể

Thiếu Vitamin B12: 5

• Thiếu máu ác tính: 100 mcg tiêm bắp hoặc dưới da sâu hàng ngày trong 6-7 ngày, sau đó cách ngày trong 7 liều, sau đó mỗi 3-4 ngày trong 2-3 tuần, sau đó 100 mcg hàng tháng suốt đời
• Hấp thu ruột bình thường: có thể dùng đường uống 2000 mcg/ngày trong 3 tháng 1
• Cảnh báo quan trọng: Không dùng folic acid thay thế B12 vì có thể che giấu thiếu máu nhưng để tổn thương thần kinh tiến triển không hồi phục 5

Thiếu Folate:

• 1 mg đường uống hàng ngày trong 3 tháng 1

Thiếu sắt:

• Bổ sung sắt theo kết quả xét nghiệm ferritin và độ bão hòa transferrin 4

Theo dõi và điều chỉnh

Đánh giá lại thường xuyên: 1

• Sau vài ngày can thiệp để kiểm tra tiến triển
• Điều chỉnh mục tiêu và can thiệp nếu không đạt được kết quả mong muốn
• Phối hợp với nhóm đa chuyên khoa (bác sĩ chuyên khoa, y tá, chuyên gia dinh dưỡng, nhà trị liệu) 1
• Giao tiếp chặt chẽ với bệnh nhân và gia đình về mong muốn và kỳ vọng 1

Cân nhắc đặc biệt:

• Ở giai đoạn cuối bệnh nặng, tập trung vào sự thoải mái và chất lượng cuộc sống hơn là phục hồi dinh dưỡng tích cực 2
• Bệnh gan mất bù: không khuyến nghị giảm cân, khó ước tính tình trạng dinh dưỡng do giữ nước 2
• Bệnh nhân dùng GLP-1 agonist: tăng nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng, cần sàng lọc và theo dõi chặt chẽ 6