الفحص الأمثل: التصوير المقطعي الوعائي (CT Angiography)
التصوير المقطعي الوعائي (CTA) للطرف السفلي هو الفحص الأولي الأمثل لهذا المريض الذي يعاني من ألم مفاجئ في الساق مع برودة وضعف النبض، خاصة في سياق الرجفان الأذيني والفشل الكلوي المزمن. 1, 2
التبرير السريري
الحالة الطارئة: نقص التروية الحاد للطرف
- هذا المريض يعاني من نقص التروية الحاد للطرف (Acute Limb Ischemia) بناءً على العلامات الكلاسيكية: ألم مفاجئ، برودة الطرف، وضعف النبض 1, 2
- الرجفان الأذيني يزيد بشكل كبير من خطر الانصمام الخثاري الذي يسبب انسداد شرياني حاد 1
- المبدأ الأساسي هو "الوقت هو النسيج" - التأخير أكثر من 4-6 ساعات يزيد خطر الضرر الدائم وفقدان الطرف 3, 2
لماذا CTA هو الخيار الأفضل؟
المزايا الحاسمة للتصوير المقطعي الوعائي:
- سريع ومتاح على مدار الساعة في معظم المستشفيات، مما يسمح بالتشخيص الفوري 1, 2
- يوفر تفاصيل تشريحية ممتازة لتخطيط إعادة التروية، بما في ذلك تحديد مستوى الانسداد ودرجة التصلب العصيدي المصاحب 1, 2
- يمكن تقييم الدورة الشريانية الكاملة للطرف السفلي بما في ذلك الشرايين تحت الركبة 2
- تصنيف مناسب = 7 من 10 حسب الكلية الأمريكية للأشعة 2
الاعتبارات الخاصة بالفشل الكلوي المزمن
التحديات والحلول:
- الفشل الكلوي المزمن يزيد من خطر اعتلال الكلية بالصبغة، لكن هذا لا يمنع استخدام CTA في الحالات الطارئة 1
- يمكن تقليل جرعة الصبغة باستخدام تقنيات حديثة مثل خفض جهد الأنبوب 1
- الفائدة من التشخيص السريع وإنقاذ الطرف تفوق بكثير خطر تفاقم الفشل الكلوي 1, 2
البدائل الأخرى وقيودها
A. الدوبلر بالموجات فوق الصوتية (Doppler US)
- محدود في هذا السياق الطارئ لأنه يتطلب خبرة عالية للفاحص ويصعب تقييم الأوعية العميقة 1
- التكلس الشديد (شائع في مرضى الفشل الكلوي) يقلل من دقة الفحص 1
- لا يوفر الخريطة التشريحية الكاملة اللازمة لتخطيط التدخل الجراحي أو الوعائي 1
- مفيد فقط كفحص تكميلي أو للمتابعة بعد العلاج، وليس كفحص أولي في الحالات الطارئة 1
B. مؤشر الكاحل العضدي (ABI)
- غير كافٍ للتشخيص الدقيق في نقص التروية الحاد 1
- يؤكد وجود انسداد شرياني لكن لا يحدد الموقع أو السبب 1
- مفيد كفحص سريع لتأكيد الشك السريري وكخط أساس للمتابعة 1
- لا يغني عن التصوير الوعائي في التخطيط للعلاج 1
الخطوات العملية الفورية
قبل التصوير (فوراً):
- استشارة جراحة الأوعية الدموية فوراً قبل الحصول على التصوير 1, 2
- بدء العلاج بمضادات التخثر (الهيبارين عادة) فوراً لمنع انتشار الخثرة 1, 2
- تقييم العلامات الخمس الكلاسيكية (Pain, Paralysis, Paresthesias, Pulselessness, Pallor) بالإضافة إلى البرودة 1, 3, 2
بعد التصوير:
- إذا أكد CTA وجود انسداد شرياني، الهدف هو استعادة التدفق الدموي النابض إلى شريان واحد على الأقل في القدم 2
- خيارات العلاج تشمل: التحليل الخثري بالقسطرة، الاستئصال الميكانيكي للخثرة، أو الجراحة المفتوحة 1, 2