Tratamiento del Herpes Zóster
El tratamiento de primera línea para el herpes zóster no complicado es valaciclovir 1 gramo vía oral tres veces al día durante 7 días, iniciado idealmente dentro de las primeras 72 horas del inicio del exantema. 1
Terapia Antiviral Según Severidad
Herpes Zóster No Complicado (Inmunocompetentes)
Opciones de primera línea:
- Valaciclovir 1 gramo vía oral tres veces al día por 7 días (régimen preferido) 1
- Aciclovir 800 mg vía oral cinco veces al día por 7 días (alternativa) 1
- Famciclovir 500 mg cada 8 horas por 7 días 2
El valaciclovir y famciclovir tienen esquemas de dosificación más favorables que el aciclovir, lo que mejora el cumplimiento del paciente 1. El tratamiento debe iniciarse dentro de las 72 horas del inicio del exantema para máxima efectividad, aunque la iniciación tardía puede reducir la eficacia 1.
Herpes Zóster Diseminado o Severo
Para enfermedad diseminada, multidermatómica, oftálmica, visceral o complicada:
- Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg cada 8 horas 1
- Continuar hasta resolución clínica, luego cambiar a terapia oral para completar el curso 1
- Duración mínima de 7-10 días 1
Se debe considerar la reducción temporal de medicación inmunosupresora si es aplicable 1.
Poblaciones Especiales
Pacientes Inmunocomprometidos
- Todos los pacientes inmunocomprometidos requieren tratamiento antiviral independientemente del tiempo transcurrido 1
- Monitorear estrechamente para diseminación y complicaciones viscerales 1
- Considerar duración prolongada del tratamiento si la curación se retrasa 1
- Puede ser necesario discontinuar o reducir temporalmente la inmunosupresión en casos severos de infección diseminada por VZV 1
- La inmunosupresión puede reiniciarse después de que el paciente haya comenzado la terapia anti-VZV y las vesículas cutáneas se hayan resuelto 1
Pacientes con VIH
- Herpes zóster orolabial o genital recurrente: Famciclovir 500 mg vía oral dos veces al día por 7 días 2
- Iniciar al primer signo o síntoma de un episodio recurrente 2
Síndrome de Ramsay Hunt (Herpes Zóster Ótico)
Tratamiento combinado inmediato:
- Valaciclovir 1 gramo vía oral tres veces al día por 7 días MÁS corticosteroides sistémicos 3
- Iniciar lo antes posible, idealmente dentro de las 72 horas del inicio de los síntomas 3
- Los corticosteroides sistémicos se agregan debido al compromiso del nervio facial para potencialmente mejorar la recuperación nerviosa 3
Trampas críticas a evitar:
- No confiar en antivirales tópicos; la terapia sistémica es obligatoria 3
- No retrasar el tratamiento esperando confirmación de laboratorio; el diagnóstico es clínico 3
- No confundir con otitis externa aguda; buscar vesículas, parálisis facial y dolor severo 3
Casos Resistentes a Aciclovir
Para herpes zóster sospechoso de resistencia a aciclovir:
- Foscarnet 40 mg/kg IV cada 8 horas 1
- Los aislados resistentes a aciclovir son rutinariamente resistentes también a ganciclovir 1
Ajuste en Insuficiencia Renal
Para herpes zóster (dosis múltiples):
- ClCr ≥60 mL/min: Famciclovir 500 mg cada 8 horas 2
- ClCr 40-59 mL/min: Famciclovir 500 mg cada 12 horas 2
- ClCr 20-39 mL/min: Famciclovir 500 mg cada 24 horas 2
- ClCr <20 mL/min: Famciclovir 250 mg cada 24 horas 2
- Hemodiálisis: 250 mg después de cada diálisis 2
Manejo del Dolor
- Analgésicos apropiadamente dosificados en combinación con un agente neuroactivo (como amitriptilina) son muy útiles cuando se administran junto con la terapia antiviral 4
- Los antidepresivos tricíclicos o anticonvulsivantes en dosis bajas pueden ayudar a controlar el dolor neuropático 5
- Parches de lidocaína, capsaicina y bloqueos nerviosos pueden usarse en pacientes seleccionados 5
Consideraciones Importantes
- El tratamiento debe prescribirse dentro de las 72 horas del inicio del exantema cuando sea posible 1
- Continuar el tratamiento hasta que se logre la resolución clínica 1
- Si continúan formándose nuevas lesiones o la curación está incompleta, puede ser necesario continuar el tratamiento más allá de 7 días 1
- Los antivirales orales pueden tomarse con o sin alimentos 2