Heparina de Bajo Peso Molecular en Cirrosis
La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se recomienda como el anticoagulante de elección para el tratamiento de tromboembolismo venoso (TEV) en pacientes con cirrosis Child-Pugh B y C, mientras que en pacientes Child-Pugh A tanto HBPM como antagonistas de vitamina K son opciones razonables. 1
Indicaciones para Anticoagulación Terapéutica
Trombosis Venosa Profunda/Embolia Pulmonar (TVP/EP)
Estratificación por severidad de cirrosis:
- Child-Pugh A: HBPM y antagonistas de vitamina K son opciones razonables 1
- Child-Pugh B y C: HBPM es el tratamiento recomendado hasta que haya más datos disponibles 1
- Insuficiencia renal: La heparina no fraccionada (HNF) es la opción de elección cuando se desarrolla lesión renal aguda durante el tratamiento 1
Trombosis de Vena Porta (TVP)
Las guías más recientes recomiendan HBPM para:
- Oclusión aguda completa de la vena porta principal 1
- Trombosis reciente (< 6 meses) con oclusión completa o parcial (>50%) del tronco de la vena porta 1
- TVP que progresa en seguimiento a corto plazo (1-3 meses) 1
- Pacientes candidatos a trasplante hepático con TVP 1
Tromboprofilaxis
En pacientes hospitalizados con cirrosis y factores de riesgo para TEV (hospitalización prolongada, inmovilización, cirugía, sexo masculino), la HBPM puede recomendarse con un perfil de seguridad razonable, aunque la eficacia no está clara según los datos disponibles. 1
Los estudios retrospectivos muestran resultados mixtos sobre eficacia:
- Algunos estudios no demostraron reducción en el riesgo de TEV con profilaxis 1
- Un estudio pequeño mostró reducción del 50% en incidencia de TEV (13% vs 27%), aunque no fue estadísticamente significativo 1
Importante: La administración de tromboprofilaxis no se asoció con aumento en tasas de sangrado gastrointestinal o muerte (tasa global de 2.5% de eventos de sangrado gastrointestinal documentados) 1
Consideraciones Especiales de Monitoreo
Limitaciones del Anti-Xa
El monitoreo de HBPM mediante ensayo anti-Xa puede ser poco confiable en cirrosis: 1
- El efecto anticoagulante de HBPM puede ser diferente en pacientes con cirrosis comparado con función hepática adecuada 1
- Los niveles de HBPM se subestiman cuando los reactivos anti-Xa no contienen antitrombina añadida exógenamente 1
- La actividad anti-Xa se correlaciona negativamente con la severidad de la enfermedad hepática 2
- Los niveles bajos de antitrombina (AT) por síntesis hepática reducida son la causa más probable de este fenómeno 2
Por lo tanto, no se recomienda el ajuste de dosis basado en niveles anti-Xa en pacientes cirróticos. 3, 2
Perfil de Seguridad
Comparación HBPM vs HNF
La evidencia sugiere que HBPM es más segura que HNF en pacientes con cirrosis:
- Un estudio retrospectivo mostró mayor sangrado con HNF comparado con HBPM (19.2% vs 0%, p = 0.010) 4
- Los eventos de sangrado fueron similares en pacientes que recibieron o no tromboprofilaxis, con tendencia a mayor riesgo de sangrado intrahospitalario con HNF 1
Riesgo de Sangrado
Advertencia crítica: Un estudio español retrospectivo de 17 pacientes con TEV no espláncnico mostró que 83% sufrieron complicaciones hemorrágicas, con 35% requiriendo transfusiones sanguíneas 1. Sin embargo, la mayoría de estudios más grandes no muestran aumento significativo en sangrado 1.
Manejo de Insuficiencia Renal Aguda
Si se desarrolla lesión renal aguda durante el tratamiento:
- Suspender HBPM inmediatamente 1
- Reemplazar con HNF hasta normalización de la función renal 1
- Considerar HNF desde el inicio en pacientes con disfunción renal severa y/o inestabilidad hemodinámica 3
Régimen de Dosificación
Para trombosis de vena porta, el régimen basado en peso corporal (kg) mostró mejor respuesta que el régimen de dosis fija, sin diferencia en complicaciones hemorrágicas. 5 El régimen basado en kg (similar al usado para TEV) es la mejor opción para eficacia y seguridad de la terapia con dalteparina 5.
Factores Predictivos de Respuesta
Para tratamiento de TVP en cirrosis:
- Sin historia de sangrado variceal (OR 4.6, IC 95%: 1.88-11.43) se asocia con mayor respuesta al tratamiento 5
- Trombo de nuevo desarrollo antes del tratamiento (OR 3.2, IC 95%: 1.24-8.08) predice mejor respuesta 5
- Inicio del tratamiento más de 3-6 meses después del diagnóstico aumenta 3.1-3.9 veces el riesgo de recaída 5
Alternativas: Anticoagulantes Orales Directos (ACOD)
Los ACOD pueden considerarse en Child-Pugh A y B con precaución, pero están contraindicados en Child-Pugh C: