Criterios Diagnósticos del Síndrome Hepatorrenal
El síndrome hepatorrenal se diagnostica cuando un paciente con cirrosis y ascitis presenta creatinina sérica >1.5 mg/dL sin mejoría después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen con albúmina (1 g/kg de peso corporal), en ausencia de shock, fármacos nefrotóxicos, y enfermedad renal parenquimatosa. 1, 2, 3
Criterios Diagnósticos Mayores
Los criterios actualizados del International Club of Ascites requieren TODOS los siguientes elementos 1, 3:
- Cirrosis con ascitis como condición de base 1, 3
- Lesión renal aguda definida por los criterios ICA-AKI (International Club of Ascites-Acute Kidney Injury) 1, 3
- Sin respuesta después de 2 días consecutivos de suspensión de diuréticos y expansión de volumen plasmático con albúmina (1 g/kg de peso corporal, máximo 100 g/día) 1, 3
- Ausencia de shock 1
- Sin uso actual o reciente de fármacos nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos, medios de contraste yodados) 1
- Ausencia de signos de lesión estructural renal definida por 1, 3:
Estadificación de la Lesión Renal Aguda
La American Association for the Study of Liver Diseases recomienda estadificar la lesión renal aguda de la siguiente manera 2, 3:
- Estadio 1: Aumento de creatinina ≥0.3 mg/dL hasta 2 veces el valor basal 2, 3
- Estadio 2: Aumento de creatinina entre 2 y 3 veces el valor basal 2, 3
- Estadio 3: Aumento de creatinina >3 veces el valor basal o creatinina >4 mg/dL con aumento agudo ≥0.3 mg/dL, o inicio de terapia de reemplazo renal 2, 3
Clasificación Clínica
Tipo 1 (SHR-LRA)
El Tipo 1 se caracteriza por deterioro renal rápidamente progresivo con duplicación de la creatinina sérica inicial a un nivel >2.5 mg/dL o reducción del 50% del aclaramiento de creatinina inicial a <20 mL/minuto en menos de 2 semanas 1, 2. Este tipo tiene un pronóstico grave con supervivencia media de aproximadamente 1 mes sin tratamiento 2, 3.
Tipo 2 (SHR-ERC)
El Tipo 2 no tiene un curso rápidamente progresivo y se caracteriza por deterioro renal estable o menos progresivo con un curso más crónico 1, 2.
Trampas Diagnósticas Comunes
No espere a que la creatinina alcance 1.5 mg/dL antes de considerar el síndrome hepatorrenal—utilice los criterios dinámicos de lesión renal aguda en su lugar 3. El umbral fijo de creatinina sérica >1.5 mg/dL ha sido abandonado porque frecuentemente significa una reducción severa de la TFG y retrasa el diagnóstico 3.
No confíe en el gasto urinario como criterio diagnóstico en pacientes cirróticos con ascitis 3.
Considere biopsia renal si hay proteinuria, microhematuria o tamaño renal anormal presente para evaluar enfermedad parenquimatosa y guiar decisiones de trasplante combinado hígado-riñón 3.
Contexto Clínico Importante
Las infecciones bacterianas, particularmente la peritonitis bacteriana espontánea, son el factor de riesgo más importante—el síndrome hepatorrenal se desarrolla en aproximadamente 30% de los pacientes con peritonitis bacteriana espontánea 2, 3. Los puntajes MELD altos y el síndrome hepatorrenal tipo 1 conllevan un pronóstico muy pobre 2, 3.
Opciones de Tratamiento
Tratamiento de Primera Línea
La terlipresina más albúmina es el tratamiento de primera línea para el síndrome hepatorrenal Tipo 1 2, 3. La dosis inicial es 0.5-1 mg IV cada 4-6 horas, aumentando gradualmente hasta un máximo de 2 mg cada 4 horas si la creatinina sérica no disminuye al menos 25% después de 3 días 1, 2. El tratamiento debe continuarse hasta obtener respuesta completa o por un máximo de 14 días en caso de respuesta parcial 1, 2.
La administración continua de terlipresina (2-12 mg/24 h en infusión IV continua) es una alternativa interesante ya que permanece tan efectiva como los bolos pero permite dosis diarias más bajas, reduciendo así el riesgo de eventos adversos como isquemia cardíaca o intestinal, edema pulmonar o necrosis distal 1.
Tratamientos Alternativos
La norepinefrina más albúmina es una alternativa confiable en pacientes con catéter venoso central (la terlipresina puede administrarse por vía periférica) 1, 2. No se encontró diferencia en la reversibilidad o recaída del síndrome hepatorrenal entre los grupos de terlipresina + albúmina y norepinefrina + albúmina 1.
La combinación de midodrina y octreotida es menos efectiva y no debe usarse 1, 2.
Dosis de Albúmina
Las dosis usualmente recomendadas para albúmina son 1 g/kg antes del inicio del tratamiento vasoconstrictor y luego 20-40 g/día 1. Sin embargo, el efecto específico de la albúmina y la duración del tratamiento permanecen empíricos 1.
Hemodiálisis
La hemodiálisis se utiliza frecuentemente para controlar la azotemia y mantener el equilibrio electrolítico antes del trasplante hepático 1. Muchos pacientes la requieren por un intervalo variable después del trasplante 1. La hipotensión durante la diálisis es un problema común 1. La hemofiltración venovenosa continua causa menos hipotensión pero requiere la participación continua de una enfermera de diálisis 1.
Trasplante Hepático
El trasplante hepático es el tratamiento definitivo para ambos tipos de síndrome hepatorrenal, con tasas de supervivencia post-trasplante de aproximadamente 65% 2. Se recomienda referencia acelerada para trasplante hepático en pacientes con síndrome hepatorrenal Tipo 1 2. Sin trasplante, la supervivencia es desastrosa 1.
TIPS (Derivación Portosistémica Intrahepática Transyugular)
El TIPS debe considerarse en pacientes apropiadamente seleccionados que cumplan criterios similares a los de ensayos aleatorizados publicados 1. Un ensayo controlado aleatorizado de TIPS sin recubrimiento versus derivación peritoneovenosa reporta mejor eficacia a largo plazo en el grupo de TIPS 1.
Prevención del Síndrome Hepatorrenal
La infusión de albúmina con antibióticos al tratar la peritonitis bacteriana espontánea puede ayudar a prevenir el síndrome hepatorrenal 2, 3.
La norfloxacina (400 mg/día) puede reducir la incidencia de síndrome hepatorrenal en cirrosis avanzada 2.
La pentoxifilina (400 mg tres veces al día) puede prevenir el síndrome hepatorrenal en hepatitis alcohólica severa 2.
Evitar fármacos nefrotóxicos en pacientes con cirrosis avanzada también está recomendado 2.