Manejo de la Fiebre en Hemorragia Cerebral
La fiebre debe tratarse agresivamente con antipiréticos en pacientes con hemorragia intracerebral, ya que está asociada con peor pronóstico y aumento de la presión intracraneal, aunque la evidencia de ensayos clínicos para mejorar desenlaces es limitada. 1
Fundamento Fisiopatológico
La fiebre empeora el pronóstico en hemorragia intracerebral (HIC) a través de múltiples mecanismos:
- La duración de la fiebre se relaciona directamente con el pronóstico y es un factor pronóstico independiente en pacientes que sobreviven las primeras 72 horas 1
- La fiebre aumenta la homeostasis del volumen intracraneal, causando hipertensión intracraneal 1
- La incidencia de fiebre es particularmente alta en hemorragias de ganglios basales, lobares, y especialmente en pacientes con hemorragia intraventricular 1
Recomendaciones de Tratamiento
Clase I (Evidencia Fuerte)
Se debe identificar y tratar las fuentes de fiebre, y administrar medicamentos antipiréticos para reducir la temperatura en pacientes febriles con HIC 1
Enfoque Práctico del Manejo
1. Antipiréticos Farmacológicos
- Acetaminofén (paracetamol) es el agente de primera línea, aunque su eficacia es limitada en el contexto de lesión cerebral severa 1
- Advertencia importante: El paracetamol intravenoso puede causar episodios hipotensivos que deben reconocerse y tratarse expeditamente para prevenir daño cerebral adicional 2
- El paracetamol IV reduce la temperatura corporal pero también disminuye: presión arterial media (PAM), presión de perfusión cerebral (PPC), y saturación venosa yugular de oxígeno (SjVO2) 2
- Monitoreo necesario: 47% a 75% de pacientes requieren inicio o aumento de norepinefrina durante la administración de paracetamol 2
2. Control de Temperatura Dirigido (Targeted Temperature Control)
Para fiebre refractaria a antipiréticos, considere dispositivos automatizados de control de temperatura con retroalimentación:
- Los sistemas de enfriamiento basados en catéter intravascular son significativamente más efectivos que el manejo convencional (reducción de 64% en la carga febril) 3
- Los dispositivos automatizados permiten control preciso con variación máxima de temperatura ≤ ±0.5°C por hora y ≤1°C por período de 24 horas 1
- Iniciar normotermia controlada reactivamente cuando se detecta fiebre en pacientes sedados y ventilados 1
3. Consideraciones Importantes
Limitaciones del tratamiento agresivo:
- La normotermia terapéutica se asocia con mayor duración de sedación IV, ventilación mecánica, y estancia en UCI, sin beneficio claro en el pronóstico al alta 4
- No hay evidencia de ensayos clínicos aleatorizados que demuestre mejoría en desenlaces funcionales con tratamiento preventivo de fiebre 1
- El ensayo PAIS-1 con paracetamol profiláctico no demostró superioridad en pacientes con HIC (OR ajustado 1.20, IC 95% 0.96-1.50) 1
Algoritmo de Manejo
Monitoreo continuo de temperatura central en unidad de cuidados intensivos 1
Al detectar fiebre (≥38°C):
Si fiebre persiste a pesar de antipiréticos:
Evitar:
Advertencias Críticas
- La hipotermia terapéutica profunda (32-34°C) tiene alta tasa de complicaciones y riesgo de hipertensión intracraneal de rebote si se revierte rápidamente 1
- El paracetamol IV requiere vigilancia hemodinámica continua para prevenir hipotensión y compromiso de la perfusión cerebral 2
- Los métodos de enfriamiento físico convencionales ofrecen control pobre y deben limitarse como adyuvantes 1