What is the recommended treatment for Pseudomonas aeruginosa infections?

Tratamiento Antiseudomonas

Para infecciones por Pseudomonas aeruginosa, inicie con un betalactámico antipseudomónico (piperacilina-tazobactam, ceftazidima, cefepime o meropenem) combinado con un aminoglucósido o ciprofloxacino para infecciones graves, o ciprofloxacino oral 750 mg dos veces al día para infecciones leves a moderadas. 1, 2

Opciones de Primera Línea por Vía de Administración

Tratamiento Intravenoso

Betalactámicos antipseudomónicos preferidos:

• Piperacilina-tazobactam: 3.375-4.5 g IV cada 6 horas para infecciones no graves; 4.5 g IV cada 6 horas para neumonía nosocomial 1, 3
• Ceftazidima: 2 g IV cada 8 horas (150-250 mg/kg/día dividido en 3-4 dosis, máximo 12 g diarios) 1, 2
• Cefepime: 2 g IV cada 8-12 horas (100-150 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis, máximo 6 g diarios) 1, 2
• Meropenem: 1-2 g IV cada 8 horas (60-120 mg/kg/día dividido en 3 dosis, máximo 6 g diarios) 1, 2

Tratamiento Oral

Ciprofloxacino es el único agente oral confiable:

• Dosis estándar: 750 mg dos veces al día para infecciones por Pseudomonas 1, 2, 4
• Esta dosis alta es crítica—dosis menores resultan en fracaso terapéutico 1, 2

Tratamiento Inhalado (para infecciones respiratorias)

Antibióticos nebulizados como terapia adyuvante o de mantenimiento:

• Tobramicina: 300 mg dos veces al día 1, 2
• Colistina: 1-2 millones de unidades dos veces al día 1, 2
• La terapia inhalada es especialmente importante en bronquiectasias y fibrosis quística 1

Estrategia de Terapia Combinada

Para infecciones graves, neumonía nosocomial o pacientes de alto riesgo, siempre combine un betalactámico con un segundo agente antipseudomónico:

• Betalactámico + aminoglucósido (tobramicina o amikacina) 1, 2
• Betalactámico + ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas 1, 2

Justificación: La monoterapia en infecciones graves subestima el potencial de resistencia y aumenta el riesgo de fracaso terapéutico 1, 2, 5. La FDA específicamente requiere terapia combinada para neumonía nosocomial por P. aeruginosa 3. Los estudios retrospectivos y prospectivos demuestran mejor supervivencia con terapia combinada en huéspedes inmunocomprometidos 1, 6.

Algoritmo por Tipo de Infección

Neumonía Nosocomial o Asociada a Ventilador

• Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas + aminoglucósido durante 7-14 días 1, 3
• Alternativa: Ceftazidima o cefepime + aminoglucósido 1, 2
• Considere añadir colistina inhalada como terapia adyuvante 1

Neumonía Adquirida en la Comunidad (con factores de riesgo para Pseudomonas)

• Betalactámico antipseudomónico + (ciprofloxacino 750 mg oral dos veces al día O levofloxacino 750 mg IV diario) 1, 7
• Factores de riesgo incluyen: bronquiectasias, EPOC grave con uso frecuente de esteroides/antibióticos, terapia antibiótica previa 1

Infecciones de Piel y Tejidos Blandos (Celulitis)

• Leve a moderada: Ciprofloxacino 750 mg oral dos veces al día 4, 5
• Grave o complicada: Piperacilina-tazobactam IV + aminoglucósido O ciprofloxacino 2, 5
• Duración: 7-14 días dependiendo de la gravedad 2, 5

Infecciones del Tracto Urinario

• Primera línea: Ciprofloxacino 750 mg oral dos veces al día 4
• Infecciones complicadas o pielonefritis: Piperacilina-tazobactam IV, ceftazidima o cefepime 4, 7
• Duración: 5-10 días para ITU complicada; 10-14 días para pielonefritis 1, 4

Infecciones Intraabdominales

• Piperacilina-tazobactam 3.375 g IV cada 6 horas durante 4-7 días 1, 3
• Alternativa: Meropenem 1 g IV cada 8 horas 1, 2

Tratamiento de Pseudomonas Resistente o Difícil de Tratar

Para cepas multirresistentes (MDR) o extremadamente resistentes (XDR):

Agentes de Nueva Generación (en orden de preferencia)

1. Ceftolozano-tazobactam: 1.5-3 g IV cada 8 horas 1, 8, 9

   • Preferido para neumonía por Pseudomonas sobre ceftazidima-avibactam 8

2. Ceftazidima-avibactam: 2.5 g IV cada 8 horas 1, 8, 9

   • Igualmente efectivo que ceftolozano-tazobactam para infecciones no pulmonares 8

3. Imipenem-cilastatina-relebactam: 1.25 g IV cada 6 horas 1, 8, 9

   • Considere cuando hay resistencia a ceftolozano-tazobactam y ceftazidima-avibactam 8

4. Cefiderocol: Agente preferido cuando hay metalo-betalactamasas presentes 8, 9, 10

Opciones para Cepas con Metalo-Betalactamasas

• Cefiderocol es el agente de elección 8, 9
• Alternativas: Aztreonam-avibactam, ceftazidima-avibactam combinado con aztreonam, o polimixinas combinadas con meropenem (evidencia limitada) 8

Terapia de Rescate con Colistina

• Colistina: 5 mg CBA/kg IV dosis de carga, luego 2.5 mg CBA × (1.5 × CrCl + 30) IV cada 12 horas 1
• Colistina inhalada: 1.25-15 millones de unidades/día en 2-3 dosis divididas como adyuvante 1
• Advertencia: Monitoree función renal estrechamente—la nefrotoxicidad es significativa 1, 5

Consideraciones Especiales por Población

Primera Colonización o Infección Temprana (Bronquiectasias/Fibrosis Quística)

Objetivo: Erradicación para prevenir infección crónica

Tres regímenes alternativos de erradicación (duración total: 3 meses): 1

1. Ciprofloxacino oral 750 mg dos veces al día × 2 semanas → continuar con antibiótico inhalado (colistina/tobramicina) × 3 meses 1

2. Antibióticos IV (betalactámico + aminoglucósido) × 2 semanas → continuar con antibiótico inhalado × 3 meses 1

3. Ciprofloxacino oral O antibióticos IV × 2 semanas + antibiótico inhalado desde el inicio → continuar inhalado × 3 meses 1

Evidencia: La tasa de aclaramiento inicial es 80%, con 54% de pacientes permaneciendo libres de P. aeruginosa en seguimiento; la tasa de exacerbaciones disminuyó de 3.93 a 2.09 por año 1

Pacientes Inmunocomprometidos

• Siempre use terapia combinada: Betalactámico antipseudomónico + aminoglucósido 1, 5
• Dosis más altas y duración más prolongada (10-14 días mínimo) 2, 4
• Considere añadir terapia inhalada para infecciones respiratorias 1

Pacientes con Insuficiencia Renal

• Ajuste dosis según aclaramiento de creatinina 1, 3
• Para hemodiálisis: Dosis adicional de 0.75 g piperacilina-tazobactam después de cada sesión 3
• Aminoglucósidos requieren monitoreo de niveles terapéuticos 2

Duración del Tratamiento

Duraciones estándar basadas en el sitio de infección:

• ITU complicada/intraabdominal: 5-10 días 1, 3
• Neumonía nosocomial/bacteriemia: 10-14 días 1, 3
• Piel y tejidos blandos: 7-14 días según gravedad 2, 5
• Terapia de erradicación (bronquiectasias): 3 meses totales 1

Errores Críticos a Evitar

1. Dosificación inadecuada: Pseudomonas requiere dosis más altas que otras infecciones por gramnegativos—usar dosis máximas 2, 5

2. Monoterapia en infecciones graves: Subestima el potencial de resistencia y aumenta el fracaso terapéutico 1, 2, 5

3. Ignorar patrones de resistencia local: Siempre obtenga cultivos y pruebas de sensibilidad antes de iniciar terapia 1, 2, 4, 5

4. Usar ciprofloxacino a dosis bajas: La dosis de 750 mg dos veces al día es esencial—dosis menores fallan 1, 2

5. No considerar terapia inhalada adyuvante: En infecciones respiratorias, la terapia inhalada mejora resultados 1

6. Prolongar antibióticos innecesariamente: Limite a 4-7 días a menos que el control de la fuente sea inadecuado 1

7. No monitorear desarrollo de resistencia: P. aeruginosa desarrolla resistencia rápidamente durante el tratamiento—repita cultivos periódicamente 7, 10

Monitoreo Durante el Tratamiento

• Cultivos de seguimiento: Realice pruebas de sensibilidad periódicamente durante la terapia para detectar resistencia emergente 7
• Niveles de aminoglucósidos: Monitoreo terapéutico obligatorio para optimizar eficacia y minimizar toxicidad 2
• Función renal: Especialmente con colistina, aminoglucósidos o terapia prolongada 1, 2
• Función pulmonar: En pacientes con bronquiectasias/fibrosis quística en terapia de erradicación 1