What are the criteria for extubating a patient?

Criterios para Extubación

Los pacientes deben cumplir criterios fisiológicos específicos, completar exitosamente una prueba de respiración espontánea (SBT), y demostrar competencia de la vía aérea superior antes de la extubación. 1

Evaluación Pre-Extubación

Criterios de Estabilidad Clínica

• Resolución de la causa primaria de falla respiratoria con estabilidad clínica demostrada 1
• Oxigenación adecuada: FiO2 <0.6 con SpO2 >90% y frecuencia respiratoria <30 respiraciones/minuto 1
• Estabilidad hemodinámica: ausencia de hipotensión significativa o necesidad de vasopresores en dosis altas 1
• Estado mental adecuado para proteger la vía aérea con apertura ocular y respuesta a órdenes 1, 2
• Reversión del bloqueo neuromuscular: Train-of-Four (TOF) cuantitativo >90% 1, 2

Parámetros Respiratorios Específicos

• Frecuencia respiratoria: 10-25 respiraciones por minuto con capnografía satisfactoria 2
• Volumen tidal: 5-8 ml/kg para asegurar intercambio gaseoso adecuado 2
• Presión arterial y frecuencia cardíaca estables y satisfactorias 2

Prueba de Respiración Espontánea (SBT)

Método y Duración

La SBT inicial debe realizarse con presión de soporte modesta (5-8 cm H2O) en lugar de pieza en T sola, ya que esto resulta en mayores tasas de éxito (84.6% vs 76.7%) 3

• Duración estándar: 30 minutos para la mayoría de los pacientes 1, 3
• Duración prolongada: 60-120 minutos para pacientes de alto riesgo de falla de extubación 1, 3
• La mayoría de las fallas de SBT ocurren dentro de los primeros 30 minutos 1, 3

Criterios de Falla Durante la SBT

• Distrés respiratorio (aumento de frecuencia respiratoria, uso de músculos accesorios, respiración paradójica) 3
• Inestabilidad hemodinámica (taquicardia, hipertensión, hipotensión) 3
• Desaturación de oxígeno o deterioro del intercambio gaseoso 3
• Alteración del estado mental o agitación 3
• Diaforesis o incomodidad subjetiva 3

Evaluación Post-SBT Antes de Extubación

Competencia de Vía Aérea Superior

La evaluación de la permeabilidad de la vía aérea superior, función bulbar y carga de secreciones es crítica, ya que aproximadamente 10% de pacientes que pasan la SBT aún fallan la extubación 1, 3

• Fuerza de tos: Los pacientes con tos débil (grado 0-2) tienen 4 veces más probabilidad de falla de extubación comparado con aquellos con tos moderada-fuerte (grado 3-5) 4
• Secreciones endotraqueales: Pacientes con secreciones moderadas-abundantes tienen 8.7 veces más probabilidad de falla de extubación 4
• Prueba de tarjeta blanca (WCT): Pacientes con WCT negativa tienen 3 veces más probabilidad de falla 4
• Efecto sinérgico: La combinación de tos pobre y secreciones abundantes aumenta el riesgo 31.9 veces 4

Criterios Específicos de Extubación

• Paciente despierto, en posición sentada, sin curarización residual, vaciamiento gástrico y hemodinámicamente estable 5
• Respiración espontánea regular que asegure intercambio gaseoso adecuado 5
• Ausencia de distrés respiratorio 3

Factores de Riesgo para Falla de Extubación

Factores de Alto Riesgo

• Ventilación mecánica prolongada (>14 días) 1
• Enfermedad pulmonar crónica 1
• Disfunción miocárdica 1
• Deterioro neurológico o enfermedad neuromuscular 1
• Anomalías de vía aérea superior 1
• Falla previa de extubación 1
• Paso límite de la SBT 1
• Tos inefectiva o función bulbar deteriorada 1
• Secreciones traqueobronquiales excesivas y trastornos de deglución 1
• Hemoglobina ≤10 g/dL: aumenta el riesgo más de 5 veces 4

Consideración Importante sobre Oxigenación

Los pacientes con relación PaO2/FiO2 de 120-200 pueden ser extubados exitosamente (89% de éxito, incluyendo 80% con P:F 120-150), por lo que estos valores no deben precluir automáticamente el destete 4

Manejo de Pacientes de Alto Riesgo

Estrategias Preventivas

• Ventilación no invasiva (VNI) profiláctica inmediatamente después de la extubación 1, 2
• Catéter de intercambio de vía aérea para aquellos con alto riesgo de obstrucción de vía aérea superior (efectivo dentro de las primeras 10 horas) 5, 2
• Extubación directa desde CPAP ≥10 cmH2O puede ser beneficiosa para pacientes con alto riesgo de colapso pulmonar 1
• Presencia de fisioterapeuta durante la extubación 1, 2
• Oxigenoterapia de alto flujo por cánula nasal 2

Consideraciones Especiales

• Corticosteroides profilácticos (prednisolona 1 mg/kg/día o equivalente) pueden considerarse para pacientes con bajo volumen de fuga del manguito, iniciando al menos 6 horas antes de la extubación 5
• Epinefrina inhalada debe usarse para tratar estridor post-extubación en pacientes conscientes 5

Preparación Inmediata para Extubación

Técnica de Extubación

• Pre-oxigenación con FiO2 de 1.0 para maximizar las reservas pulmonares de oxígeno 2
• Aspiración bajo visión directa usando laringoscopia para prevenir trauma de tejidos blandos 2
• Protector de mordida para prevenir oclusión del tubo si el paciente muerde durante la emergencia 2
• Maniobras de inflación sostenida en inspiración máxima pueden ayudar a expulsar secreciones y reducir riesgo de laringoespasmo 2

Monitoreo Post-Extubación

Vigilancia Continua Requerida

• Nivel de conciencia, frecuencia respiratoria, frecuencia cardíaca, presión arterial, saturación de oxígeno, temperatura y dolor 2
• Signos de alarma: estridor, patrón respiratorio obstructivo y agitación requieren intervención inmediata 2

Definición de Éxito de Extubación

La extubación se considera exitosa si el paciente no requiere reintubación o ventilación no invasiva dentro de 48-72 horas, con una tasa objetivo de falla de extubación entre 5-10% 1, 3

Trampa Clínica Crítica

No realizar una segunda SBT el mismo día después de una falla, ya que esto puede llevar a fatiga muscular respiratoria y empeoramiento de la condición del paciente 3. La falla de extubación que resulta en reintubación se asocia con mortalidad 10-20% mayor, mayor estancia en UCI, y mayor riesgo de neumonía asociada a ventilador 3, 6, 7.