Tratamiento del Brote Leve de Infección por Clostridioides difficile
Recomendación Principal
Para un brote leve de infección por C. difficile, el tratamiento de primera línea es vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días. 1, 2
Definición de Enfermedad Leve
Antes de iniciar tratamiento, confirme que se trata de enfermedad no severa:
- Leucocitos ≤15,000 células/mL 1, 2
- Creatinina sérica <1.5 mg/dL 1, 2
- Frecuencia de deposiciones <4 veces al día 1
- Sin signos de colitis severa 1
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea (Elija UNA opción):
Opción 1: Vancomicina oral
- Dosis: 125 mg vía oral cuatro veces al día durante 10 días 3, 1, 2
- Tasa de éxito clínico: 81% 4
- Tiempo mediano de resolución de diarrea: 4-5 días 4
Opción 2: Fidaxomicina
- Dosis: 200 mg vía oral dos veces al día durante 10 días 3, 1, 2
- Eficacia similar a vancomicina para curación inicial 1
- Ventaja principal: Menor tasa de recurrencia (19.7% vs 35.5% con vancomicina) 5
- Particularmente útil en pacientes con alto riesgo de recurrencia 1
Metronidazol: YA NO es Primera Línea
El metronidazol 500 mg tres veces al día durante 10 días solo debe considerarse cuando el acceso a vancomicina o fidaxomicina es limitado. 1, 2
Razones para evitar metronidazol:
- Tasas de éxito clínico inferiores comparado con vancomicina (76% vs 97% en enfermedad severa) 2
- Mayor tiempo hasta mejoría sintomática 1
- Riesgo de neurotoxicidad acumulativa e irreversible con cursos repetidos o prolongados 1, 2
- Factores asociados con falla: edad >60 años, fiebre, hipoalbuminemia, leucocitosis periférica, estancia en UCI 1
Medidas Críticas Concomitantes
Suspender Antibióticos Precipitantes
Descontinúe el antibiótico causante tan pronto como sea clínicamente posible. 1, 2
- Esto reduce significativamente el riesgo de recurrencia 1
- El uso de antibióticos concomitantes se asocia con menor tasa de curación (84.4% vs 92.6%) 6
- Prolonga el tiempo de resolución de diarrea (97 vs 54 horas) 6
Evitar Agentes Antiperistálticos
No administre loperamida u opiáceos, especialmente en fase aguda, ya que empeoran los resultados. 1, 2
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
- Evalúe la respuesta clínica a las 72 horas 2
- La respuesta puede requerir 3-5 días después de iniciar terapia 3, 2
- Si no hay mejoría para el día 3-5, no continúe el mismo tratamiento—escale a vancomicina 2
- No realice "prueba de curación" después de completar tratamiento; solo evalúe pacientes sintomáticos 3
Consideraciones Especiales para Fidaxomicina
Fidaxomicina es particularmente superior cuando:
- El paciente recibe antibióticos concomitantes (tasa de curación 90% vs 79.4% con vancomicina) 6
- Hay alto riesgo de recurrencia (reduce recurrencia en 12.3% comparado con vancomicina) 6
- Persiste en el intestino >20 días post-administración, comparado con 4 días para vancomicina/metronidazol 7
Manejo de Recurrencia
Si ocurre primera recurrencia después de tratamiento exitoso:
- Repita la terapia inicial con vancomicina oral o metronidazol 3
- Para dos o más recurrencias: vancomicina en régimen de reducción gradual (125 mg cada 6 horas x 1-2 semanas, luego 125 mg cada 24 horas x 1 semana, luego 125 mg cada 48 horas) 3
- Considere fidaxomicina 200 mg dos veces al día 3
- Consulta con experto para considerar trasplante de microbiota fecal 3
Errores Comunes a Evitar
- No use metronidazol como primera línea a menos que no haya acceso a vancomicina/fidaxomicina 1, 2
- No continúe metronidazol más allá de 10-14 días por riesgo de neurotoxicidad 1, 2
- No realice pruebas de laboratorio en pacientes asintomáticos después del tratamiento 3
- No administre antidiarreicos que pueden precipitar megacolon tóxico 1, 2