What is the best treatment for a mild inflammatory bowel disease (IBD) flare-up?

Tratamiento para Brote Leve de Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Los aminosalicilatos orales (mesalazina 2-4 g/día o balsalazida 6.75 g/día) son el tratamiento de primera línea para brotes leves de enfermedad inflamatoria intestinal, tanto en colitis ulcerosa como en enfermedad de Crohn ileocolónica leve. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según el Tipo y Localización

Para Colitis Ulcerosa Leve

Enfermedad distal (proctitis hasta unión sigmoidea-descendente):

• La terapia combinada de mesalazina tópica 1 g diaria más mesalazina oral 2-4 g diaria es más efectiva que cualquiera de los dos agentes solos y debe ser la estrategia inicial 1, 2
• La formulación tópica debe elegirse según la extensión: supositorios para enfermedad hasta la unión rectosigmoidea, enemas de espuma o líquidos para enfermedad más proximal 1
• Los corticosteroides tópicos son menos efectivos que la mesalazina tópica y deben reservarse como terapia de segunda línea para pacientes intolerantes a mesalazina tópica 1

Enfermedad extensa o del lado izquierdo:

• Mesalazina 2-4 g diaria u olsalazina 1.5-3 g diaria o balsalazida 6.75 g diaria como terapia de primera línea 1, 2
• La olsalazina tiene mayor incidencia de diarrea en pancolitis, por lo que es mejor para enfermedad del lado izquierdo 1
• Los agentes tópicos (mesalazina o esteroides) pueden agregarse para síntomas rectales molestos, aunque es poco probable que sean efectivos solos 1

Para Enfermedad de Crohn Ileocolónica Leve

• Mesalazina en dosis altas (4 g/día) puede ser suficiente como terapia inicial 1, 3
• Para enfermedad colónica, la sulfasalazina 4 g diaria es efectiva pero tiene alta incidencia de efectos secundarios, por lo que no se recomienda como primera línea 1
• El metronidazol 10-20 mg/kg/día, aunque efectivo, no se recomienda usualmente como primera línea debido a efectos secundarios potenciales, pero tiene un papel en pacientes seleccionados con enfermedad colónica o resistente al tratamiento 1, 3

Escalamiento de Tratamiento si Falla la Respuesta a Aminosalicilatos

Si hay respuesta insuficiente a aminosalicilatos en dosis apropiadas:

• Prednisolona 40 mg diarios es apropiada para pacientes que requieren respuesta rápida o aquellos con enfermedad leve a moderada en quienes la mesalazina ha fallado 1, 2
• La prednisolona debe reducirse gradualmente según la gravedad y respuesta del paciente, generalmente durante 8 semanas 1, 2
• La reducción más rápida se asocia con recaída temprana 1
• Los agentes tópicos pueden usarse como terapia adyuvante con corticosteroides sistémicos 1

Para enfermedad de Crohn ileocecal aislada con actividad moderada:

• Budesonida 9 mg diarios es apropiada, aunque marginalmente menos efectiva que prednisolona 1

Consideraciones Importantes sobre Dosificación

• La dosificación una vez al día con mesalazina es tan efectiva como las dosis divididas, lo que puede mejorar la adherencia 2, 4
• Ambas dosis de mesalazina (2.4 g y 4.8 g diarios) demostraron superioridad sobre placebo con perfiles de eficacia similares en estudios controlados 4
• El perfil de seguridad de mesalazina es comparable a placebo y superior a sulfasalazina 5, 6

Trampas Comunes y Precauciones

Evitar errores frecuentes:

• El estreñimiento proximal debe tratarse con agentes formadores de masa fecal o laxantes, no debe ignorarse 1, 2
• Los medicamentos antidiarreicos pueden enmascarar el empeoramiento de los síntomas mientras permiten que la inflamación subyacente progrese 2, 7
• Existe un riesgo teórico de que los antidiarreicos en dosis altas puedan predisponer a dilatación tóxica, especialmente en pacientes con inflamación activa 7
• La sulfasalazina tiene mayor incidencia de efectos secundarios comparada con aminosalicilatos más nuevos 1, 2

Monitoreo de seguridad:

• Aunque rara, la nefrotoxicidad como nefritis intersticial se ha asociado con mesalazina 5
• Es aconsejable evaluar la función renal antes y durante el tratamiento con mesalazina 5
• El tratamiento a largo plazo con esteroides es indeseable debido a efectos secundarios significativos 1, 5

Terapia de Mantenimiento

• Se recomienda generalmente terapia de mantenimiento de por vida para todos los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal 2
• Los aminosalicilatos son efectivos y seguros para terapia de mantenimiento 1, 2
• Para enfermedad dependiente de esteroides, considerar inmunomoduladores: azatioprina 1.5-2.5 mg/kg/día o mercaptopurina 0.75-1.5 mg/kg/día 1, 2