Hipernatremia: Definición, Clasificación, Causas, Manifestaciones Clínicas y Tratamiento
¿Qué es la Hipernatremia?
La hipernatremia se define como una concentración de sodio sérico superior a 145 mmol/L, reflejando un desequilibrio en el balance hídrico del organismo donde existe un déficit de agua en relación al contenido de sodio. 1, 2
- La hipernatremia representa un estado de hipertonicidad plasmática que resulta principalmente de pérdidas excesivas de agua libre en comparación con la excreción de sodio, más que de un exceso absoluto de sodio 1, 3
- Este trastorno electrolítico es común en pacientes críticos y ancianos, asociándose con mayor morbilidad y mortalidad 2
- En pediatría, la hipernatremia es menos frecuente que otros tipos de deshidratación, pero presenta la mayor tasa de morbimortalidad, principalmente relacionada con disfunción del sistema nervioso central 4
Clasificación de la Hipernatremia
Según la Duración
La hipernatremia se clasifica en aguda (< 24-48 horas) y crónica (> 48 horas), distinción crucial para determinar la velocidad de corrección apropiada. 1, 3
- La hipernatremia aguda permite corrección rápida sin riesgo significativo de complicaciones neurológicas 3
- La hipernatremia crónica requiere corrección lenta (no más de 10-15 mmol/L/24h) para evitar edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica 5, 6
Según la Severidad
La hipernatremia se estratifica en: 1
- Leve: Sodio sérico ligeramente elevado
- Moderada: Elevación intermedia del sodio
- Amenazante: Hipernatremia severa con riesgo vital
Según la Patogénesis y Estado Volumétrico
La clasificación fisiopatológica divide la hipernatremia en tres categorías basadas en el estado del volumen extracelular: 1
Hipernatremia Hipervolémica
- La forma aguda resulta frecuentemente de aumento en la ingesta de sodio (soluciones hipertónicas de NaCl y NaHCO₃) 1
- La forma crónica puede expresar hiperaldosteronismo primario 1
- Caracterizada por sobrecarga de volumen con exceso de sodio 1
Hipernatremia Euvolémica
- Ocurre en diabetes insípida, clasificándose en dos tipos básicos según la patogénesis: 1
- El volumen extracelular está relativamente preservado 1
Hipernatremia Hipovolémica
- Resulta de pérdidas renales o extrarrenales de líquidos hipotónicos 1
- Asociada con depleción de volumen y deshidratación 1, 4
Causas de la Hipernatremia
Causas Iatrogénicas
En neonatos de muy bajo peso al nacer, la hipernatremia es frecuentemente iatrogénica, resultando de reemplazo incorrecto de pérdidas de agua transepidérmica, ingesta inadecuada de agua o ingesta excesiva de sodio durante la fase de transición. 5
- Administración de soluciones hipertónicas de sodio 1
- Ingesta inadvertida excesiva de sodio en nutrición parenteral 5
Pérdidas Excesivas de Agua
- Pérdidas insensibles aumentadas: Especialmente en prematuros por pérdidas transepidérmicas 5
- Pérdidas renales: Diabetes insípida central o nefrogénica 1
- Pérdidas extrarrenales: Diarrea, vómitos, sudoración excesiva 1, 4
Mecanismos de Sed Alterados
- Falta de acceso al agua en pacientes con alteración del estado mental 7, 2
- Mecanismo de sed deteriorado en ancianos 7
Causas Endocrinas
- Hiperaldosteronismo primario en hipernatremia hipervolémica crónica 1
- Diabetes insípida central por lesiones hipotalámicas o hipofisarias 1
Causas Farmacológicas
Manifestaciones Clínicas de la Hipernatremia
Manifestaciones del Sistema Nervioso Central
La presentación clínica está frecuentemente caracterizada por disfunción del sistema nervioso central, incluyendo confusión, alteración del estado de conciencia y coma. 3, 4
- Sed intensa en pacientes despiertos y con mecanismo de sed intacto 3
- Confusión y delirio 3
- Alteración de la conciencia progresiva 3
- Convulsiones en casos severos 5, 6, 4
- Coma en hipernatremia grave 3, 4
- Lesión neurológica permanente posible 5, 6, 4
Manifestaciones por Deshidratación Celular
- Signos de deshidratación: mucosas secas, disminución de la turgencia cutánea 7
- Hipovolemia con hipotensión ortostática en hipernatremia hipovolémica 7
- Edema y sobrecarga de volumen en hipernatremia hipervolémica 1
Complicaciones Neurológicas
El daño del sistema nervioso central puede resultar tanto de la hipernatremia misma como de la corrección rápida de la concentración de sodio sérico. 4
- Edema cerebral por corrección demasiado rápida 5, 6, 4
- Síndrome de desmielinización osmótica si la corrección excede 8-10 mmol/L/día 3
- Mayor morbimortalidad en pediatría comparada con otros tipos de deshidratación 4
Tratamiento de la Hipernatremia
Principios Generales del Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es la restauración de la tonicidad plasmática, con la velocidad de corrección determinada por la duración de la hipernatremia. 1, 6
- Identificar y tratar la causa subyacente simultáneamente con la corrección del sodio 7, 3
- Evaluar el estado volumétrico del paciente mediante historia clínica, examen físico y osmolalidad urinaria 3
- Monitoreo frecuente de electrolitos séricos durante la corrección 5, 3
Velocidades de Corrección Según Duración
Hipernatremia Aguda (< 24-48 horas)
Si el desequilibrio ha ocurrido agudamente, la corrección rápida mejora el pronóstico al prevenir los efectos de la deshidratación celular. 1
- La corrección rápida es segura y apropiada 1, 3
- La hemodiálisis es una opción efectiva para normalizar rápidamente los niveles de sodio sérico 3
Hipernatremia Crónica (> 48 horas)
Para hipernatremia que se ha desarrollado lentamente durante días, se recomienda una tasa de corrección lenta de no más de 0.4 mmol/L/h (10-15 mmol/L/24h) para evitar edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica. 1, 5, 6
- La reducción no debe exceder 8-10 mmol/L/día 3
- Se requieren controles de laboratorio frecuentes 3
- La corrección más rápida que 48-72 horas se ha asociado con mayor riesgo de mielinólisis pontina 5
Tratamiento Según el Estado Volumétrico
Hipernatremia Hipovolémica
El tratamiento consiste en reemplazo de volumen con soluciones hipotónicas para corregir tanto el déficit de volumen como el exceso relativo de sodio. 7
- Iniciar con solución salina isotónica si hay hipovolemia severa, luego cambiar a soluciones hipotónicas 7
- Calcular el déficit de agua libre y reponerlo gradualmente 7
Hipernatremia Euvolémica (Diabetes Insípida)
En diabetes insípida, el tratamiento incluye reemplazo de agua libre y, cuando está indicado, administración de desmopresina (Minirin). 3
- Desmopresina para diabetes insípida central 3
- Identificar y corregir causas de diabetes insípida nefrogénica (suspender litio, corregir hipopotasemia) 1
- Reemplazo de agua libre con soluciones hipotónicas 3
Hipernatremia Hipervolémica
El tratamiento se enfoca en eliminar el exceso de sodio mientras se maneja cuidadosamente el balance hídrico. 1
- Diuréticos para promover natriuresis 1
- Restricción de sodio en la dieta 1
- Reemplazo cuidadoso de agua libre 1
- Tratar la causa subyacente (hiperaldosteronismo) 1
Consideraciones Especiales en Poblaciones Vulnerables
Neonatos y Prematuros
En neonatos de muy bajo peso, las medidas terapéuticas deben basarse en la etiología, determinada mediante evaluación del volumen intravascular y estado de hidratación. 5
- En hipovolemia sintomática, reemplazar el volumen plasmático 5
- Corrección lenta con tasa de reducción de 10-15 mmol/L/24h 5
- Monitoreo diario de peso y electrolitos séricos 5
Pacientes Críticos
- Mayor riesgo de complicaciones requiere monitoreo intensivo 2
- Considerar terapia de reemplazo renal en casos severos con hipernatremia crónica, ajustando para evitar caída rápida del sodio 3
Elección de Líquidos para Corrección
Para hipernatremia severa, cuando los pacientes son sintomáticos o se requieren líquidos intravenosos, es necesario el reemplazo con líquidos hipotónicos. 7
- Solución salina al 0.45% (salina media normal) 7
- Dextrosa al 5% en agua (D5W) como fuente de agua libre 5
- Evitar soluciones isotónicas que pueden perpetuar la hipernatremia 7
Monitoreo Durante el Tratamiento
El monitoreo frecuente es esencial para evitar tanto la subcorrección como la sobrecorrección, ambas asociadas con mal pronóstico. 2
- Electrolitos séricos cada 2-4 horas inicialmente 3
- Evaluación del estado volumétrico continua 3
- Vigilancia de signos neurológicos 4
- Medición de peso corporal diario 5
- Osmolalidad urinaria y electrolitos urinarios 3
Trampas Comunes a Evitar
- Corrección demasiado rápida de hipernatremia crónica: Puede inducir edema cerebral, convulsiones y lesión neurológica 5, 6, 4
- Corrección demasiado lenta de hipernatremia aguda: Prolonga los efectos de la deshidratación celular 1
- No identificar la causa subyacente: Puede resultar en recurrencia 7, 3
- Monitoreo inadecuado: Aumenta el riesgo de complicaciones por corrección inapropiada 2
- Iniciar terapia de reemplazo renal sin considerar la velocidad de corrección: Puede causar caída rápida del sodio en hipernatremia crónica 3