What is the initial management for atrial fibrillation?

Manejo Inicial de la Fibrilación Auricular

Para el manejo inicial de la fibrilación auricular, debe iniciarse control de frecuencia con betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamil) como terapia de primera línea, junto con anticoagulación basada en el puntaje CHA₂DS₂-VASc, todo mientras se evalúa la estabilidad hemodinámica del paciente. 1, 2

Evaluación Inicial Inmediata

Primero, determine si el paciente está hemodinámicamente inestable:

• Si presenta hipotensión sintomática, angina, infarto agudo de miocardio, o insuficiencia cardíaca que no responde rápidamente a medidas farmacológicas, realice cardioversión eléctrica inmediata 3, 1
• Si el paciente está estable, proceda con la evaluación sistemática 2

Obtenga los siguientes estudios diagnósticos:

• Electrocardiograma para confirmar el diagnóstico, evaluar la frecuencia ventricular e identificar anormalidades estructurales 4, 2
• Ecocardiograma transtorácico para identificar enfermedad valvular, tamaño de aurícula izquierda, función ventricular izquierda y anormalidades estructurales 4, 2
• Pruebas de laboratorio: función tiroidea, renal y hepática para identificar causas reversibles 4, 2

Estrategia de Control de Frecuencia (Primera Línea)

Para pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >40%:

• Administre betabloqueadores (metoprolol, atenolol) o bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem 60-120 mg tres veces al día o verapamil 40-120 mg tres veces al día) como terapia de primera línea 1, 4, 2
• Estos agentes son efectivos tanto en reposo como durante el ejercicio 2, 5
• La digoxina como monoterapia NO se recomienda en pacientes activos, ya que solo es efectiva en reposo 3, 2

Para pacientes con FEVI ≤40%:

• Use betabloqueadores y/o digoxina (0.0625-0.25 mg por día) 1, 4
• Evite diltiazem y verapamil, ya que pueden empeorar el compromiso hemodinámico 1

Meta de frecuencia cardíaca:

• Control laxo inicial: frecuencia cardíaca en reposo <110 latidos por minuto 1, 4
• Reserve el control estricto (<80 latidos por minuto) para pacientes con síntomas persistentes a pesar del control laxo 1

Terapia combinada:

• Si un solo agente no controla adecuadamente los síntomas o la frecuencia cardíaca, considere la combinación de digoxina con betabloqueador o bloqueador de canales de calcio 3, 1
• Esta combinación proporciona mejor control tanto en reposo como durante el ejercicio 3, 4

Prevención de Eventos Embólicos (Anticoagulación)

Evalúe el riesgo de evento cerebrovascular usando el puntaje CHA₂DS₂-VASc:

• Inicie anticoagulación oral para todos los pacientes elegibles con puntaje ≥2 1, 4, 2
• Considere anticoagulación para puntajes ≥1 1, 4

Elección del anticoagulante:

• Prefiera anticoagulantes orales directos (DOACs) como apixaban, dabigatran, edoxaban o rivaroxaban sobre antagonistas de vitamina K 1, 4, 2
• Use dosis estándar completas de DOACs a menos que se cumplan criterios específicos de reducción de dosis 1
• Para apixaban: 5 mg dos veces al día (o 2.5 mg dos veces al día si el paciente cumple criterios de reducción de dosis: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina ≥1.5 mg/dL—cualquiera 2 de estos 3 factores) 4

Si usa warfarina:

• Mantenga INR entre 2.0-3.0 3, 4
• Monitoree INR semanalmente durante la iniciación y mensualmente cuando esté estable 3, 4

La anticoagulación debe continuarse según el riesgo de evento cerebrovascular del paciente, independientemente de si está en fibrilación auricular o ritmo sinusal. 1, 4

Consideraciones de Control de Ritmo

Considere la estrategia de control de ritmo para:

• Pacientes sintomáticos a pesar del control adecuado de frecuencia 1, 4
• Pacientes jóvenes con fibrilación auricular de nuevo inicio 1, 2
• Pacientes con inestabilidad hemodinámica 1

Si la duración de la fibrilación auricular es >48 horas o desconocida:

• Requiere al menos 3-4 semanas de anticoagulación terapéutica antes de la cardioversión programada 3, 4
• Continue anticoagulación oral por al menos 4 semanas después de la cardioversión 3, 4
• Alternativamente, realice ecocardiograma transesofágico para descartar trombo antes de la cardioversión 3

Si la duración es <48 horas:

• Puede realizar cardioversión inmediata con anticoagulación concurrente (heparina intravenosa en bolo seguida de infusión continua) 3
• Continue anticoagulación oral por al menos 3-4 semanas después 3

Opciones de cardioversión:

• Cardioversión eléctrica o farmacológica son ambas apropiadas 3, 2
• Para cardioversión farmacológica en pacientes sin cardiopatía estructural: flecainida o propafenona 1, 4
• Para pacientes con cardiopatía estructural o FEVI reducida: amiodarona 1, 4

Terapia Antiarrítmica de Mantenimiento

La mayoría de los pacientes convertidos a ritmo sinusal NO deben recibir terapia de mantenimiento del ritmo, ya que los riesgos superan los beneficios. 3, 2

En un grupo selecto de pacientes cuya calidad de vida está comprometida por la fibrilación auricular:

• Para pacientes sin cardiopatía estructural: flecainida, propafenona o sotalol 3, 6
• Para pacientes con función ventricular anormal pero FEVI >35%: sotalol o amiodarona 3, 6
• Para pacientes con FEVI <35%: amiodarona es generalmente el único fármaco recomendado 3, 6

El sotalol debe iniciarse en el hospital con monitoreo electrocardiográfico continuo por mínimo 3 días:

• El intervalo QT basal debe ser ≤450 msec para iniciar terapia 7
• Monitoree el intervalo QT 2-4 horas después de cada dosis 7
• Si el intervalo QT se prolonga a ≥500 msec, reduzca la dosis o descontinúe el fármaco 7
• Dosis inicial: 80 mg dos veces al día si depuración de creatinina >60 mL/min, o 80 mg una vez al día si depuración de creatinina 40-60 mL/min 7
• Contraindicado si depuración de creatinina <40 mL/min 7

Escenarios Clínicos Especiales

Para pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica:

• Prefiera bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem o verapamil) 1, 2
• Evite betabloqueadores si hay broncoespasmo activo 2

Para fibrilación auricular postoperatoria:

• Use betabloqueador o bloqueador de canales de calcio no dihidropiridínico para control de frecuencia 4
• Amiodarona preoperatoria reduce la incidencia en cirugía cardíaca de alto riesgo 4

Para pacientes con síndrome de Wolff-Parkinson-White y fibrilación auricular preexcitada:

• Si está hemodinámicamente inestable: cardioversión eléctrica inmediata 1
• Si está estable: procainamida o ibutilida intravenosa 1
• NO use bloqueadores del nodo AV (adenosina, digoxina, diltiazem, verapamil, amiodarona), ya que pueden acelerar la frecuencia ventricular y precipitar fibrilación ventricular 1
• Ablación con catéter de la vía accesoria es el tratamiento definitivo 1

Errores Comunes a Evitar

• No use digoxina como monoterapia en pacientes con fibrilación auricular paroxística o en pacientes físicamente activos, ya que es ineficaz 3, 2, 8
• No realice ablación con catéter sin terapia médica previa 3
• No descontinúe la anticoagulación después de la cardioversión en pacientes con factores de riesgo de evento cerebrovascular 1, 4
• No subdosifique la anticoagulación o la descontinúe inapropiadamente, ya que aumenta el riesgo de evento cerebrovascular 4
• Corrija la hipopotasemia antes de iniciar terapia antiarrítmica 7
• Si el paciente toma antiácido que contiene aluminio o magnesio, espere al menos 2 horas después de la dosis de sotalol antes de tomar el antiácido 7
• Nunca tome una dosis extra ni omita una dosis de sotalol 7

Monitoreo y Seguimiento

• Evalúe la función renal al menos anualmente cuando use DOACs, y con mayor frecuencia si está clínicamente indicado 4
• Reevalúe periódicamente la terapia y evalúe nuevos factores de riesgo modificables 4
• Considere ablación con catéter como opción de segunda línea si los fármacos antiarrítmicos no controlan la fibrilación auricular 1, 4, 2