Restricción de Movimiento Espinal en Pediatría
En pacientes pediátricos con sospecha de lesión espinal, se debe utilizar la restricción manual del movimiento espinal manteniendo la cabeza y el cuello en alineación anatómica, evitando el uso rutinario de dispositivos de inmovilización rígidos como collares cervicales y tablas espinales por parte de proveedores de primeros auxilios. 1
Método Recomendado de Restricción Espinal
Técnica Manual de Estabilización
- La estabilización manual de la cabeza es el método preferido, manteniendo la cabeza, cuello y columna en alineación anatómica para minimizar el movimiento durante la evaluación inicial 1
- Los proveedores de primeros auxilios no deben utilizar dispositivos de inmovilización porque su beneficio no ha sido comprobado y pueden ser perjudiciales 1
- La restricción de movimiento espinal puede resultar en ruptura de la piel y ulceración cuando se usa por períodos prolongados 1
Manejo de la Vía Aérea en Trauma Espinal Pediátrico
- Para pacientes pediátricos con sospecha de lesión cervical, utilice la maniobra de tracción mandibular (jaw thrust) sin extensión de la cabeza como técnica inicial para abrir la vía aérea 1
- Si la tracción mandibular no logra abrir la vía aérea, utilice la maniobra de inclinación de cabeza-elevación del mentón (head tilt-chin lift), ya que mantener una vía aérea permeable es prioritario sobre la restricción espinal absoluta 1, 2
- Esta recomendación de la American Heart Association (2020) reconoce que la permeabilidad de la vía aérea tiene prioridad sobre la restricción espinal teórica 1
Consideraciones Anatómicas Pediátricas Únicas
Diferencias Biomecánicas Críticas
- En niños menores de 8 años, las lesiones cervicales afectan más comúnmente la columna cervical superior (C1-C3) debido a osificación incompleta, sincondrosis no fusionadas, laxitud ligamentaria y una proporción cabeza-cuerpo mayor 2, 3, 4
- Los niños tienen mayor laxitud ligamentaria comparado con adultos, haciéndolos más susceptibles a lesiones ligamentarias sin fracturas asociadas 2, 3
- El fulcro de movimiento en niños pequeños está más alto (C2-C3) comparado con adultos (C5-C6) debido a la proporción cabeza-cuerpo 2
SCIWORA (Lesión Medular Sin Anormalidad Radiológica)
- Los niños tienen mayor riesgo de SCIWORA que los adultos, definida como síntomas clínicos de mielopatía traumática sin características radiográficas o de TC de fractura o inestabilidad espinal 2, 5, 3
- Las radiografías estándar pueden aparecer normales a pesar de lesión ligamentaria significativa en niños 2, 3
- La RM es la modalidad de elección para evaluar lesiones ligamentarias sospechadas o SCIWORA 2, 3
Factores de Riesgo que Indican Necesidad de Restricción Espinal
Criterios de Alto Riesgo (Modificados de AHA/ARC 2010)
Sospeche lesión espinal si el paciente pediátrico presenta cualquiera de los siguientes 1, 5:
- Edad ≥65 años (aplicable a contexto general, menos relevante en pediatría) 1, 5
- Conductor, pasajero o peatón en colisión de vehículo motorizado, motocicleta o bicicleta 1, 5
- Caída desde altura mayor que la estatura de pie 1, 5
- Hormigueo en las extremidades 1, 5
- Dolor o sensibilidad en cuello o espalda 1
- Déficit sensorial o debilidad muscular que involucra torso o extremidades superiores 1, 5
- No completamente alerta o intoxicado 1, 5
- Otras lesiones dolorosas, especialmente de cabeza y cuello 1
- Niños ≥2 años con evidencia de trauma de cabeza o cuello 1
Algoritmo de Evaluación Diagnóstica
Evaluación Inicial por Imagen
- Las radiografías cervicales de rutina en niños con trauma craneal tienen rendimiento muy bajo (0.02%) y no están indicadas de rutina 1
- En niños con bajo riesgo de lesión cervical, no hay evidencia que favorezca reemplazar radiografías de tamizaje con TC 1
- Dos o más vistas radiográficas tienen sensibilidad del 90% (IC 95%, 85%-94%) para detectar lesión cervical en niños 1
Indicaciones para Estudios Avanzados
- La RM de columna cervical debe considerarse fuertemente cuando hay examen neurológico anormal, ya que puede detectar lesiones ligamentarias no visibles en radiografías o TC 1, 2
- La RM es superior a TC y radiografías en lesiones de la unión craneocervical, especialmente lesiones de tejidos blandos mejor visualizadas en secuencias T2 con supresión grasa 1
- La TC tiene sensibilidad del 81-100% para anormalidades cervicales en niños, menor que en adultos (97-100%) 1
Variantes Normales que Pueden Confundirse con Lesiones
En niños menores de 8 años, las siguientes variantes normales pueden afectar negativamente la interpretación de imágenes 1:
- Pseudosubluxación de C2-C3
- Ausencia de lordosis
- Apariencia en cuña del cuerpo vertebral C3
- Ensanchamiento del intervalo atlantodentoideo
- Engrosamiento de tejidos blandos prevertebrales
- Ensanchamiento intervertebral
- Pseudo-fractura de Jefferson
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Errores Diagnósticos Críticos
- No confiar únicamente en radiografías o TC puede resultar en lesiones ligamentarias perdidas en niños pequeños 2
- Las radiografías normales no excluyen lesión medular significativa en niños debido a SCIWORA 2, 5
- Subestimar la significancia de hallazgos neurológicos sutiles en niños pequeños puede retrasar el diagnóstico 2
Limitaciones de la Evaluación Clínica
- El estado mental alterado o la incapacidad de comunicarse debido a la etapa de desarrollo puede limitar la evaluación clínica en niños pequeños 2
- El dolor cervical y el espasmo muscular pueden limitar el movimiento espinal durante el examen 2
- Las vistas de flexión-extensión cervical en trauma cervical agudo son poco probables de producir resultados adicionales y raramente se necesitan en niños 2
Consideraciones sobre Dispositivos de Inmovilización
- Los dispositivos de inmovilización pueden necesitarse en circunstancias especiales cuando se requiere extricación inmediata (ej. rescate de víctima de ahogamiento), pero los proveedores de primeros auxilios no deben usarlos a menos que estén apropiadamente entrenados 1
- Solo un estudio controlado (con problemas metodológicos) ha examinado la inmovilización espinal, y no mostró beneficio neurológico comparado con no inmovilización 1
Manejo Conservador vs Quirúrgico
Principios de Tratamiento
- Los principios de manejo de lesiones espinales pediátricas son similares a los adultos 3
- Las lesiones estables pueden manejarse conservadoramente usando órtesis o halo 3
- La evidencia literaria apoya el manejo conservador en lesiones como SCIWORA, a menos que haya compresión medular en curso 3
Seguimiento a Largo Plazo
- Los pacientes deben seguirse diligentemente debido a complicaciones reconocidas a largo plazo de deformidad espinal y siringomielia 4