What is the recommended therapeutic plan for this asthma patient?

Plan Terapéutico para Paciente con Asma

Para pacientes con asma persistente, la piedra angular del tratamiento es corticosteroides inhalados (CSI) en dosis altas combinados con broncodilatadores de acción prolongada, utilizando preferentemente terapia SMART (budesonida/formoterol como mantenimiento y rescate) para optimizar el control y reducir exacerbaciones. 1

Evaluación Inicial Crítica

Antes de establecer el plan terapéutico, es fundamental determinar:

• Adherencia al tratamiento actual: Interrogar específicamente sobre el uso de medicamentos en los últimos días, revisar registros de farmacia, y considerar dispositivos de monitoreo de fecha/hora de administración 2
• Técnica de inhalación: Verificar que el paciente utiliza correctamente el dispositivo 2
• Factores desencadenantes: Identificar alérgenos (ácaros del polvo, mascotas, pólenes) y exposición a tabaco 2
• Comorbilidades: Descartar condiciones que compliquen el control del asma 2

Estrategia Terapéutica Escalonada

Para Asma Persistente Moderada a Severa (Pasos 3-4)

Terapia SMART como primera línea:

• Budesonida/formoterol 160/4.5 μg: 1-2 inhalaciones dos veces al día como mantenimiento, MÁS inhalaciones adicionales según necesidad para síntomas 1
• Esta estrategia reduce el riesgo de exacerbaciones severas en 39% comparado con dosis más altas de CSI solo 3
• Proporciona 31 días adicionales de control del asma por paciente-año 3
• Reduce hospitalizaciones/visitas a urgencias en 90% comparado con budesonida sola más terbutalina 4

Ventajas específicas de SMART:

• Menor carga de esteroides (dosis media 466 μg/día vs 640 μg/día con CSI solo) 3
• Reduce días de tratamiento con esteroides sistémicos (1776 vs 3177 días) 3
• Mejora el flujo espiratorio máximo matinal en 34.5 L/min vs 9.5 L/min con budesonida sola 4
• Los pacientes logran 60% de días sin necesidad de medicación de rescate adicional 3

Dosis y Administración Específica

Para adultos y adolescentes ≥12 años:

• Mantenimiento: Budesonida/formoterol 160/4.5 μg, 1 inhalación 1-2 veces al día 1
• Rescate: Inhalaciones adicionales según necesidad para síntomas 1
• Monitorear frecuencia de uso de rescate; el aumento indica necesidad de escalar tratamiento 1

Para niños 5-11 años:

• Dosis más bajas apropiadas para la edad 1
• Monitoreo de crecimiento esencial, aunque los beneficios superan los riesgos 1

Alternativas si SMART No Está Disponible

Régimen de alta dosis de CSI:

• CSI de alta potencia (budesonida, fluticasona, o mometasona) para minimizar número de actuaciones 2
• Combinado con broncodilatador de acción prolongada (β2-agonista de acción prolongada inhalado u oral y/o teofilina de liberación sostenida) 2
• Considerar modificador de leucotrienos como terapia adicional 2

Manejo de Exacerbaciones

Para exacerbaciones agudas:

• Prednisolona 30-60 mg diarios hasta que la función pulmonar retorne al mejor valor previo del paciente 2
• Tratamiento de 7 días frecuentemente suficiente, puede extenderse hasta 21 días 2
• β2-agonista de acción corta nebulizado u oxígeno según severidad 2
• No es necesario reducir gradualmente esteroides orales en cursos cortos de hasta 2 semanas 2

Criterios para referencia inmediata a hospital:

• Características de ataque severo que persisten después del tratamiento inicial 2
• Flujo espiratorio máximo <40% del predicho o mejor valor personal después de 15-30 minutos de nebulización 2
• Pacientes con síntomas nocturnos recientes o empeoramiento de síntomas 2

Monitoreo y Ajuste del Tratamiento

Evaluaciones regulares:

• Cada 2-6 semanas inicialmente, luego cada 3 meses una vez estable 1
• Monitorear frecuencia de uso de medicación de rescate (>2 días/semana indica control inadecuado) 2
• Considerar reducción escalonada si el asma está bien controlada por ≥3 meses consecutivos 1

Indicaciones para referencia a especialista:

• Dificultades para lograr o mantener control del asma 2
• Requerimiento de ≥2 cursos de esteroides sistémicos en 1 año 2
• Necesidad de tratamiento de paso 4 o superior 2

Advertencias Críticas

Evitar absolutamente:

• Monoterapia con β-agonistas de acción prolongada (aumenta riesgo de muerte relacionada con asma) 1
• Sedación durante exacerbaciones agudas 2
• Fisioterapia percusiva (innecesaria) 2

Precauciones especiales:

• Enjuagar la boca después de cada inhalación de CSI para prevenir candidiasis orofaríngea 5
• Pacientes con exposición a varicela o sarampión requieren profilaxis con inmunoglobulina 5
• Monitorear función hepática si se usa zileutón 2
• Monitorear niveles séricos si se usa teofilina 2