Chỉ định dịch truyền tĩnh mạch đẳng trương (NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactat) cho bệnh nhân này
Lý do chỉ định dịch truyền tĩnh mạch
Bệnh nhân 65 tuổi này cần truyền dịch tĩnh mạch ngay lập tức vì không thể uống oresol được, có mất nước nhẹ do tiêu chảy và nôn, kèm theo hạ natri máu (Na: 130) và suy thận mạn độ 3 (eGFR: 26 ml/phút). 1
- Bệnh nhân người cao tuổi có mất nước do tiêu chảy và nôn cần được bù dịch đẳng trương qua đường tĩnh mạch khi không thể uống được 1, 2
- Đường uống là ưu tiên đầu tiên, nhưng khi bệnh nhân nôn nhiều (500ml/ngày) và không dung nạp oresol, đường tĩnh mạch là lựa chọn thay thế hợp lý 2
Loại dịch truyền được khuyến cáo
- Dịch đẳng trương (NaCl 0.9% hoặc Ringer Lactat) là lựa chọn chính cho bệnh nhân mất nước do tiêu chảy/nôn với hạ natri máu 1, 2
- Dịch đẳng trương hoặc nhẹ nhược trương là lý tưởng để bù natri và nước đã mất 1
- Ringer Lactat có tỷ lệ Na:Cl là 1.18:1, sinh lý hơn NaCl 0.9%, không gây tăng clo máu và thải natri nhanh hơn 3
Tính toán lượng dịch truyền (24 giờ đầu)
1. Bù thiếu hụt (Deficit):
- Mất nước nhẹ = 3-5% trọng lượng cơ thể 2
- Với bệnh nhân 50kg: thiếu hụt = 50kg × 4% = 2.000ml 2
- Bù trong 24 giờ đầu 2
2. Duy trì (Maintenance):
- Người lớn 50kg cần khoảng 1.800-2.000ml/24 giờ để duy trì 2
3. Bù mất mát đang diễn ra (Ongoing losses):
- Tiêu chảy: 1.000ml/ngày 2
- Nôn: 500ml/ngày 2
- Tiểu: 1.000ml/ngày (không cần bù thêm vì đã tính trong maintenance)
- Tổng mất mát cần bù: 1.500ml/ngày 2
Tổng lượng dịch 24 giờ đầu:
- Tổng = 2.000ml (deficit) + 1.800ml (maintenance) + 1.500ml (ongoing) = 5.300ml/24 giờ
- Tốc độ truyền trung bình: ~220ml/giờ 2
Cách truyền cụ thể
Giai đoạn đầu (4-6 giờ đầu):
- Truyền nhanh hơn để bù thiếu hụt: 500-750ml trong 2-3 giờ đầu 4, 2
- Sau đó giảm tốc độ xuống 150-200ml/giờ 2
Sau 6 giờ:
- Điều chỉnh tốc độ dựa trên đáp ứng lâm sàng
- Duy trì tốc độ 150-200ml/giờ để bù đủ maintenance và ongoing losses 2
Bổ sung kali
- KHÔNG bổ sung kali ngay lập tức - phải đợi bệnh nhân tiểu và xác nhận chức năng thận 2, 5
- Sau khi bệnh nhân đã tiểu (xác nhận eGFR 26ml/phút vẫn đủ để thải kali), thêm KCl 20mEq/L vào dịch truyền 2
- Cảnh báo: ở bệnh nhân suy thận nặng, bổ sung kali có thể gây tăng kali máu nguy hiểm 5
Theo dõi chặt chẽ
Sinh hiệu (mỗi 2-4 giờ):
- Mạch: mục tiêu <100 lần/phút (hiện tại 90 - ổn định) 2
- Huyết áp: duy trì ổn định (hiện tại 130/80 - tốt) 4, 2
- Nhịp thở: theo dõi dấu hiệu quá tải 2
Nước tiểu:
- Mục tiêu: >0.5ml/kg/giờ (>25ml/giờ cho bệnh nhân 50kg) 4, 2
- Hiện tại bệnh nhân tiểu 1.000ml/ngày (~42ml/giờ) - chấp nhận được 2
Tình trạng tinh thần:
Điện giải đồ:
- Kiểm tra Na, K, Cl sau 6-12 giờ và hàng ngày 2
- Mục tiêu: Na tăng dần về 135-145 mmol/L (không tăng quá nhanh >8-10 mmol/L/24h) 2
Cân nặng hàng ngày:
- Theo dõi xu hướng tăng/giảm cân để đánh giá cân bằng dịch 2
Cảnh báo đặc biệt quan trọng
Nguy cơ quá tải dịch ở bệnh nhân suy thận:
- Bệnh nhân suy thận mạn độ 3 (eGFR 26) có nguy cơ cao quá tải dịch và phù phổi 5, 6
- Dấu hiệu cảnh báo quá tải: khó thở, ran ẩm phổi, phù ngoại vi 2, 5
- Nếu xuất hiện dấu hiệu quá tải: giảm tốc độ truyền ngay lập tức xuống 50-75ml/giờ và xem xét dùng lợi tiểu 5
Nguy cơ tăng kali máu:
- Suy thận làm giảm khả năng thải kali 5, 6
- Kiểm tra kali máu trước khi bổ sung KCl 5
- Nếu kali >5.0 mmol/L: KHÔNG bổ sung kali 5
Tránh truyền quá nhanh:
- Không truyền dung dịch chứa kali quá nhanh ở bệnh nhân suy thận nặng 5
- Nguy cơ nhiễm độc kali, rối loạn nhịp tim 5
Điều chỉnh theo diễn biến
- Nếu tiêu chảy/nôn giảm: giảm lượng bù ongoing losses tương ứng 2
- Nếu tiêu chảy/nôn tăng: tăng lượng bù tương ứng với lượng mất 2
- Nếu Na tăng quá chậm (<2 mmol/L/24h): xem xét tăng nồng độ natri trong dịch truyền 2
- Nếu xuất hiện thiểu niệu (<0.5ml/kg/h): đánh giá lại tình trạng thể tích, xem xét giảm tốc độ truyền hoặc dùng lợi tiểu nếu quá tải 6