Diagnosis Banding: Kebas Lengan Unilateral dengan Suara Serak, Disfagia, Miosis, dan Ptosis
Kombinasi gejala kebas lengan unilateral, suara serak, kesulitan menelan, miosis, dan ptosis sangat mengarah pada Sindrom Horner dengan keterlibatan nervus vagus dan pleksus brakialis, yang paling sering disebabkan oleh tumor apeks paru (Sindrom Pancoast) atau lesi yang mengenai ganglion servikalis superior dan struktur sekitarnya.
Diagnosis Banding Utama
1. Tumor Apeks Paru (Sindrom Pancoast)
- Mekanisme: Tumor di apeks paru menginvasi jalur simpatik (menyebabkan Sindrom Horner), pleksus brakialis C8-T1 (menyebabkan kebas lengan), dan nervus vagus atau nervus laringeus rekuren (menyebabkan suara serak dan disfagia) 1
- Trias Sindrom Horner: Ptosis ringan, miosis, dan anhidrosis akibat gangguan jalur okulosimpatik 1
- Gejala tambahan: Nyeri bahu dan lengan yang menjalar, atrofi otot tangan (distribusi C8-T1)
- Prioritas evaluasi: Imaging toraks (CT scan atau MRI) segera untuk mendeteksi massa apeks paru
2. Diseksi Arteri Karotis atau Vertebralis
- Presentasi: Sindrom Horner (ptosis + miosis) dapat terjadi akibat diseksi arteri karotis interna yang mengganggu serabut simpatik perikarotid 1
- Gejala neurologis: Kebas lengan dapat terjadi jika diseksi meluas atau menyebabkan stroke iskemik
- Catatan penting: Suara serak dan disfagia kurang khas untuk diseksi arteri murni, kecuali ada kompresi struktur sekitar
- Evaluasi: MR angiografi atau CT angiografi leher dan kepala 1
3. Lesi Medula Spinalis Servikal (Sindrom Siringomielia atau Tumor Intramedular)
- Pola klasik: Kehilangan sensasi nyeri dan suhu dengan preservasi sensasi raba halus (dissosiasi sensorik)
- Keterlibatan Sindrom Horner: Dapat terjadi jika lesi melibat kolumna intermediolateralis di C8-T1 1
- Disfagia dan suara serak: Terjadi jika lesi meluas ke medula oblongata atau mengenai nukleus ambiguus
- Evaluasi: MRI servikal dan kranioservikal dengan kontras 1
4. Myasthenia Gravis dengan Gejala Bulbar
- Presentasi: Ptosis yang bervariasi dan memburuk dengan kelelahan, diplopia, disfagia, disartria, dan kelemahan otot wajah 2
- Perbedaan kunci: Myasthenia gravis TIDAK menyebabkan miosis (pupil biasanya normal) 2
- Kebas lengan: Bukan manifestasi khas myasthenia gravis
- Diagnosis: Ice test (ptosis berkurang ~2mm setelah kompres es 2 menit), antibodi reseptor asetilkolin 2, 1
- Catatan: Diagnosis ini kurang mungkin karena adanya miosis dan kebas lengan
5. Palsy Nervus Kranialis III (Okulomotorius)
- Presentasi klasik: Ptosis komplit atau parsial, pupil melebar (jika melibatkan pupil), keterbatasan adduksi, elevasi, dan depresi mata 3, 1
- Perbedaan kunci: Palsy CN III dengan keterlibatan pupil menyebabkan midriasis (pupil melebar), BUKAN miosis 1, 4
- Posisi mata: "Down and out" pada palsy CN III 3
- Evaluasi urgent: MRI dengan gadolinium dan MR angiografi jika ada keterlibatan pupil (risiko aneurisma arteri komunikans posterior) 1, 5
- Catatan: Diagnosis ini TIDAK sesuai dengan miosis pada kasus ini
6. Stroke Batang Otak (Sindrom Wallenberg/Lateral Medullary Syndrome)
- Presentasi: Sindrom Horner ipsilateral, disfagia, suara serak (paralisis pita suara), ataksia, vertigo, nistagmus 1
- Kehilangan sensorik: Kehilangan sensasi nyeri dan suhu pada wajah ipsilateral dan tubuh/ekstremitas kontralateral
- Evaluasi: MRI kepala dengan DWI (diffusion-weighted imaging) untuk mendeteksi infark akut
Algoritma Evaluasi Klinis
Langkah 1: Konfirmasi Sindrom Horner
- Periksa ptosis ringan (1-2mm), miosis, dan anhidrosis pada sisi yang sama 1
- Tes farmakologis: Apraclonidine dapat membantu konfirmasi (pupil Horner akan berdilatasi lebih banyak) 6
Langkah 2: Lokalisasi Lesi Jalur Simpatik
- Horner sentral: Lesi batang otak atau medula spinalis servikal atas (C8-T1) - biasanya disertai defisit neurologis lain 1
- Horner preganglionic: Lesi antara medula spinalis dan ganglion servikalis superior (tumor apeks paru, trauma, diseksi arteri) 1
- Horner postganglionic: Lesi di atas ganglion servikalis superior (diseksi karotis, cluster headache)
Langkah 3: Evaluasi Suara Serak dan Disfagia
- Laringoskopi untuk menilai fungsi pita suara dan menyingkirkan paralisis nervus laringeus rekuren 2
- Suara serak + disfagia + Sindrom Horner = sangat sugestif lesi di apeks paru atau mediastinum superior yang mengenai nervus vagus/laringeus rekuren
Langkah 4: Evaluasi Kebas Lengan
- Tentukan distribusi dermatomal: C8-T1 mengarah ke lesi pleksus brakialis inferior (tumor Pancoast) 1
- Pemeriksaan motorik: Kelemahan otot intrinsik tangan (C8-T1)
- Refleks: Penurunan atau hilangnya refleks triseps dan fleksor jari
Langkah 5: Imaging Definitif
- CT toraks dengan kontras atau MRI toraks: Prioritas pertama untuk mendeteksi tumor apeks paru 1
- MRI servikal dan kranioservikal dengan kontras: Jika CT toraks negatif, evaluasi lesi medula spinalis atau batang otak 1
- MR/CT angiografi leher: Jika curiga diseksi arteri 1
Peringatan Klinis Penting
Jangan Terlewatkan:
- Tumor Pancoast adalah kedaruratan onkologi - keterlambatan diagnosis memperburuk prognosis dan staging 2
- Palsy CN III dengan pupil melebar adalah kedaruratan bedah saraf (risiko aneurisma) - tetapi diagnosis ini TIDAK sesuai karena pasien memiliki miosis, bukan midriasis 1, 5
- Sindrom Horner dengan onset akut dapat mengindikasikan diseksi arteri yang memerlukan antikoagulasi atau intervensi endovaskular 1
Kesalahan Diagnostik yang Harus Dihindari:
- Jangan mengabaikan miosis sebagai "pupil kecil biasa" - miosis + ptosis = Sindrom Horner sampai terbukti sebaliknya 1
- Jangan menunda imaging toraks pada pasien dengan Sindrom Horner + gejala pleksus brakialis 1
- Jangan mengonfusikan ptosis ringan Sindrom Horner (1-2mm) dengan ptosis berat pada palsy CN III (komplit atau hampir komplit) 3, 1
Prioritas Tindakan:
- Imaging toraks segera (CT atau MRI) untuk menyingkirkan tumor Pancoast
- Laringoskopi untuk evaluasi paralisis pita suara
- MRI servikal/kranioservikal jika imaging toraks negatif
- Konsultasi onkologi, bedah toraks, atau neurologi tergantung temuan imaging