Tratamiento de Náusea Crónica
Recomendación Principal
La metoclopramida es el tratamiento de primera línea para náusea crónica, administrada a dosis de 10-20 mg vía oral tres a cuatro veces al día, debido a sus mecanismos de acción tanto centrales como periféricos. 1, 2
Terapia Farmacológica de Primera Línea
Metoclopramida como Agente Preferido:
- La American Gastroenterological Association y la American Society of Clinical Oncology recomiendan metoclopramida como primera línea debido a su doble mecanismo: antagonismo de receptores de dopamina en la zona quimiorreceptora gatillo y efectos procinéticos que abordan la estasis gástrica 1, 2
- Es el único medicamento aprobado por la FDA específicamente para síntomas relacionados con gastroparesia 1
- Dosis estándar: 10-20 mg vía oral tres a cuatro veces al día 1, 2
- En pacientes que no toleran la vía oral, puede administrarse por vía intravenosa o subcutánea 2
Opciones Alternativas de Primera Línea:
- Proclorperazina: 5-10 mg cuatro veces al día o 10 mg cada 6 horas según necesidad 1
- Haloperidol: 0.5-1 mg cada 6-8 horas, efectivo para dirigirse a vías dopaminérgicas 1, 2
Terapia de Segunda Línea para Síntomas Refractarios
Cuando la monoterapia falla, escalar según este algoritmo:
- Agregar antagonistas de receptores 5-HT3: Ondansetrón 4-8 mg dos o tres veces al día, o granisetron 1 mg dos veces al día o parche transdérmico de 34.3 mg semanal 1
- Antagonistas de receptores de neuroquinina-1: Aprepitant 80-125 mg diarios, que bloquea la sustancia P en el núcleo del tracto solitario y área postrema 1
Estrategia de Terapia Combinada
Para náusea persistente a pesar de monoterapia:
- Combinar metoclopramida con corticosteroides (dexametasona 10 mg dos veces al día) para mayor eficacia 1, 3
- La combinación de metoclopramida con ondansetrón y corticosteroides ha demostrado ser particularmente efectiva para síntomas refractarios 1
- Esta estrategia escalonada se basa en evidencia de pacientes con cáncer avanzado donde el régimen basado en metoclopramida logró control excelente en la mayoría de pacientes sin obstrucción intestinal 3
Opciones Terapéuticas Adicionales
Agentes Anticolinérgicos/Antihistamínicos:
Antipsicóticos Atípicos:
- Olanzapina puede ser efectiva para náusea refractaria mediante antagonismo de múltiples receptores 1
Neuromoduladores:
- Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina 25-100 mg/día o nortriptilina 25-100 mg/día 1
- Mirtazapina 7.5-30 mg/día 1
Consideraciones Especiales por Etiología
Náusea Inducida por Opioides:
- Profilaxis con metoclopramida alrededor del reloj durante los primeros días al iniciar opioides en pacientes con historia previa de náusea inducida por opioides 1, 4
- La tolerancia típicamente se desarrolla dentro de pocos días a una semana 1, 4
Náusea Anticipatoria:
- Lorazepam es efectivo para náusea relacionada con ansiedad y anticipatoria 1, 4
- Terapia conductual como imaginería guiada puede ser útil 4
- Alprazolam 0.25-0.5 mg vía oral tres veces al día, comenzando la noche antes del tratamiento 5
Náusea Inducida por Radiación:
- Antagonistas 5-HT3 son los agentes preferidos para prevenir vómito inducido por radiación 5, 4
- Para radiación abdominal superior: ondansetrón o granisetron con o sin dexametasona 5, 4
Trampas Críticas y Monitoreo
Efectos Adversos de Metoclopramida:
- Puede causar efectos secundarios extrapiramidales y discinesia tardía con uso crónico, particularmente en pacientes ancianos 1
- Monitorear para acatisia que puede desarrollarse en cualquier momento durante las 48 horas posteriores a la administración 6
- Disminuir la velocidad de infusión puede reducir la incidencia de efectos adversos; tratar con difenhidramina intravenosa si ocurre 6
Advertencia sobre Domperidona:
- Disponible solo mediante protocolo de medicamento investigacional de la FDA en EE.UU., con dosis superiores a 10 mg tres veces al día no recomendadas debido al riesgo de prolongación del QT 1
Estrategia de Reevaluación Antes de Escalar Terapia
Antes de intensificar el tratamiento, descartar:
- Estreñimiento, obstrucción intestinal o impactación 1
- Anormalidades electrolíticas 1, 4
- Patología del SNC o metástasis cerebrales 1
- Efectos secundarios de otros medicamentos 1
- Reflujo gastroesofágico (tratar con inhibidores de bomba de protones o bloqueadores H2 si es necesario) 1
Adyuvantes No Farmacológicos
Intervenciones Dietéticas y de Estilo de Vida:
- Consumir alimentos a temperatura ambiente 1, 4
- Consulta dietética para síntomas persistentes 1, 4
- Comidas pequeñas y frecuentes 7
Terapias Complementarias para Casos Refractarios: