Gestion de l'hypotension sous traitement de l'insuffisance cardiaque
L'hypotension asymptomatique ou légèrement symptomatique ne doit jamais justifier la réduction ou l'arrêt du traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque à fraction d'éjection réduite (ICFEr), car ces médicaments améliorent la mortalité et la qualité de vie. 1
Évaluation initiale de l'hypotension
Déterminer la gravité et les symptômes
- Mesurer la pression artérielle en position couchée et debout pour identifier une hypotension orthostatique (chute ≥20 mmHg de PAS et/ou ≥10 mmHg de PAD dans les 3 premières minutes) 1, 2
- Évaluer la perfusion des organes : débit urinaire, état mental, extrémités froides, fonction rénale, pression veineuse jugulaire 1, 3
- Identifier les symptômes liés à l'hypotension : étourdissements posturaux, fatigue, vertiges qui correspondent temporellement aux valeurs basses de PA 1
Seuils critiques nécessitant une action
- PAS <80 mmHg ou hypotension avec symptômes majeurs : réduction ou arrêt d'un ou plusieurs médicaments de l'ICFEr est recommandée 1
- PAS <90 mmHg avec signes de choc : hospitalisation et support inotrope/vasopresseur nécessaires 1, 3
- Hypotension asymptomatique ou symptômes mineurs : maintenir le traitement optimal sans modification 1
Gestion selon le contexte clinique
Patient stable sous traitement optimal avec hypotension nouvelle
L'hypotension chez un patient stable sous traitement optimal est rarement causée par les médicaments de l'ICFEr - rechercher d'autres causes en priorité : 1
- Causes cardiovasculaires : valvulopathies, ischémie myocardique
- Causes non-cardiovasculaires : alpha-bloquants pour hypertrophie prostatique, antidépresseurs, déshydratation (diarrhée, fièvre, surdosage diurétique) 1
- Première étape : évaluer l'état de congestion (clinique, biologique, échographique) pour déterminer si une réduction des diurétiques est possible 1
Patient avec hypotension symptomatique sévère (PAS <80 mmHg)
Algorithme de réduction des médicaments : 1
- Arrêter les médicaments cardiovasculaires non recommandés dans l'ICFEr : inhibiteurs calciques, antihypertenseurs centraux, alpha-bloquants, nitrates 1
- Réduire les diurétiques en l'absence de signes de congestion 1
- Si l'hypotension persiste, réduire le médicament le moins bien toléré parmi les traitements de l'ICFEr 1
- Référer rapidement à un spécialiste de l'IC si impossibilité d'initier ou titrer le traitement optimal 1
Patient naïf de traitement avec hypotension de base
Initier le traitement selon une séquence spécifique privilégiant les médicaments ayant le moins d'effet sur la PA : 1
- Débuter par les iSGLT2 (si DFGe >20 ml/min/1,73 m²) - effet minimal sur PA, parfois augmentation de la PA 1
- Ajouter un ARM (antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes) si DFGe >25-30 ml/min/1,73 m² - effet minimal sur PA 1
- Ensuite, selon la fréquence cardiaque :
- Titrer progressivement un médicament à la fois avec de petits incréments toutes les 1-2 semaines 1
Alternatives si intolérance aux bêta-bloquants
- Ivabradine peut être utilisée seule ou avec de faibles doses de bêta-bloquants si rythme sinusal, pour faciliter la titration 1
- Digoxine si fibrillation auriculaire avec fréquence cardiaque non contrôlée 1
Gestion de l'insuffisance cardiaque aiguë avec hypotension
Profil hémodynamique : Choc cardiogénique (hypotension + hypoperfusion + pressions de remplissage élevées)
- Administrer des agents inotropes intraveineux : dobutamine, dopamine, levosimendan ou inhibiteurs de la phosphodiestérase III pour maintenir la perfusion systémique 1, 3
- Le levosimendan est préférable à la dobutamine pour contrer l'effet des bêta-bloquants si ceux-ci contribuent à l'hypoperfusion 1
- Attention : le levosimendan est vasodilatateur, donc non approprié si PAS <85 mmHg sauf en combinaison avec d'autres inotropes ou vasopresseurs 1
- Vasopresseurs (noradrénaline de préférence) si choc cardiogénique persistant malgré un autre inotrope 1, 3
- Éviter les diurétiques jusqu'à ce qu'une perfusion adéquate soit atteinte 1, 3
Profil hémodynamique : Hypotension sans congestion significative (hypovolémie)
- Ne pas administrer de diurétiques avant d'obtenir une perfusion adéquate 1, 3
- Identifier et corriger les causes sous-jacentes : hypovolémie, médicaments non cardiaques, dysfonction autonome, surdosage diurétique 3
Profil hémodynamique : Hypotension avec surcharge volumique évidente
- Si PAS ≥90 mmHg : initier diurétiques de l'anse intraveineux (furosémide 20-40 mg IV) 1, 3
- Si PAS <90 mmHg : agents inotropes d'abord pour améliorer la perfusion, puis ajouter diurétiques une fois la PA stabilisée 3
Réintroduction du traitement après amélioration de la PA
Lorsque l'hémodynamique s'améliore, réintroduire le traitement optimal dans un ordre spécifique : 1, 4
- iSGLT2 en premier
- ARM ensuite
- IEC/ARA/ARNI à faible dose
- Bêta-bloquants en dernier
Toujours considérer la réintroduction ou la reprise des médicaments en fonction de ceux qui sont le mieux tolérés en premier. 1
Pièges courants à éviter
- Ne jamais arrêter le traitement optimal pour une hypotension asymptomatique - les bénéfices sur la mortalité et la qualité de vie l'emportent largement 1, 5
- Les seuils de PA dans les essais cliniques sont principalement établis pour prévenir les abandons et maintenir la puissance statistique, non pour des raisons de sécurité 1
- Éviter l'épinéphrine ou autres vasoconstricteurs artériels en cas de surdosage de nitrates - privilégier l'expansion volumique centrale 6
- Surveiller étroitement : ECG et PA lors de l'utilisation d'agents inotropes (risque d'arythmies, ischémie myocardique) 1
- Coordination multidisciplinaire pour sélectionner des alternatives avec effet moindre sur la PA pour les médicaments non cardiaques 1