Propranolol en dialyse
Le propranolol n'est pas significativement dialysable et ne nécessite aucun ajustement de dose chez les patients hémodialysés, mais il doit être utilisé avec prudence en raison du risque accru d'hyperkaliémie et d'hypotension intradialytique. 1
Propriétés pharmacocinétiques du propranolol en insuffisance rénale terminale
Le propranolol présente des caractéristiques pharmacocinétiques uniques chez les patients dialysés qui le distinguent des autres bêta-bloquants:
- Le propranolol n'est pas éliminé par hémodialyse selon les données de la FDA et les études cliniques, avec une extraction par le dialyseur essentiellement nulle 1, 2
- Les concentrations plasmatiques maximales sont 2 à 3 fois plus élevées chez les patients en insuffisance rénale chronique (161 ± 41 ng/mL) comparé aux patients dialysés (47 ± 9 ng/mL) et aux sujets sains (26 ± 1 ng/mL) 2
- La clairance hépatique apparente est réduite chez les patients en insuffisance rénale chronique, mais les paramètres pharmacocinétiques principaux (clairance orale et intraveineuse) restent inchangés chez les patients dialysés 3, 2
- Des fluctuations marquées des concentrations sanguines de propranolol ont été observées chez les patients en dialyse régulière sous traitement continu 2
Comparaison avec d'autres bêta-bloquants dialysables
Le choix du bêta-bloquant en dialyse doit tenir compte de la dialysabilité:
- L'aténolol est significativement dialysable et démontre une augmentation de la pression artérielle après la première séance d'hémodialyse, avec moins d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque comparé aux IEC 4
- Le carvédilol n'est pas dialysable (environ 0% de la dose ingérée éliminée par dialyse) et réduit la mortalité cardiovasculaire chez les patients hémodialysés avec cardiomyopathie dilatée, mais augmente le risque d'hypotension intradialytique 4, 5, 6
- Le métoprolol est légèrement dialysable selon le groupe de travail EXTRIP, se situant dans une catégorie intermédiaire 7
Effets indésirables spécifiques en dialyse
Le propranolol présente des risques particuliers chez les patients hémodialysés:
- Hyperkaliémie significative: Le propranolol (60-80 mg/jour pendant 10 jours) augmente le potassium sérique prédialyse de 5,1 ± 0,1 à 5,8 ± 0,2 mEq/L (p < 0,005) en raison du blocage bêta-2 adrénergique qui inhibe la captation intracellulaire du potassium 8
- Cette augmentation du potassium n'est pas médiée par le pH, l'aldostérone ou l'insuline 8
- L'aténolol (bêta-1 sélectif) à faible dose (50 mg/jour) ne modifie pas significativement le potassium sérique (5 ± 0,2 vs 5,2 ± 0,2 mEq/L), suggérant que les bêta-bloquants cardiosélectifs sont préférables 8
Efficacité antihypertensive en hémodialyse
Le propranolol démontre une efficacité antihypertensive chez les patients dialysés:
- Contrôle de la pression artérielle: Le propranolol (dose maximale 240 mg/jour) contrôle la pression artérielle chez 12 des 13 patients hémodialysés avec hypertension rénine-dépendante 9
- La pression artérielle moyenne diminue de 133 ± 1 à 113 ± 4 mm Hg (p < 0,005) 9
- L'activité rénine plasmatique diminue de 3093 ± 423 à 689 ± 218 ng/dL (p < 0,001) 9
- L'effet suppressif sur l'activité rénine plasmatique ne corrèle pas complètement avec l'effet hypotenseur 2
Recommandations posologiques
Aucun ajustement de dose n'est nécessaire pour le propranolol chez les patients hémodialysés car il n'y a pas de base pharmacocinétique justifiant une modification 3:
- Commencer à faible dose en raison des concentrations plasmatiques élevées observées en insuffisance rénale chronique 2
- Surveiller étroitement le potassium sérique, particulièrement chez les patients recevant une alimentation riche en potassium (≥50 mEq/jour) 8
- Administrer avec grande prudence en raison du risque d'hyperkaliémie et d'hypotension 2
Algorithme de sélection des bêta-bloquants en dialyse
Pour les patients avec hypotension intradialytique fréquente:
- Éviter les agents non dialysables comme le propranolol et le carvédilol 5, 6
- Privilégier l'aténolol (dialysable) administré après la séance de dialyse 10
Pour les patients avec pression artérielle intradialytique stable:
- Le propranolol peut être utilisé mais nécessite une surveillance stricte du potassium 8, 9
- Le carvédilol est préféré pour les patients avec cardiomyopathie dilatée sévère selon les directives K/DOQI 4
Pour les patients nécessitant une protection contre les arythmies intradialytiques:
- Les bêta-bloquants non dialysables (propranolol) offrent une meilleure protection que les agents dialysables (aténolol, métoprolol) 6
Pièges cliniques à éviter
- Ne jamais ignorer le risque d'hyperkaliémie: Le blocage bêta-2 par le propranolol augmente significativement le potassium sérique chez les patients hémodialysés 8
- Ne pas compter sur la dialyse pour éliminer le propranolol: En cas de surdosage, l'hémodialyse n'est pas efficace et les mesures de soutien (glucagon, isoprénaline) sont nécessaires 1
- Ne pas utiliser de doses standard sans surveillance: Les concentrations plasmatiques sont 2 à 3 fois plus élevées en insuffisance rénale chronique 2
- Privilégier les bêta-bloquants cardiosélectifs: L'aténolol évite l'hyperkaliémie associée au blocage bêta-2 non sélectif du propranolol 8