Contraindicaciones de Coagulación para Instalación de Catéter Venoso Central
La coaguopatía NO es una contraindicación absoluta para la instalación de un catéter venoso central, y la corrección rutinaria de parámetros de coagulación NO es necesaria en la mayoría de los casos. 1
Umbrales Seguros para Instalación sin Corrección
Los siguientes parámetros de coagulación son seguros para proceder con la instalación de CVC sin corrección profiláctica:
La evidencia retrospectiva de alta calidad sugiere que umbrales aún más permisivos son seguros:
Evidencia que Respalda el Enfoque Restrictivo
Un estudio prospectivo de 196 pacientes demostró que no existe diferencia significativa en sangrado entre pacientes con y sin coaguopatía severa (INR ≥1.5 y/o plaquetas ≤50 × 10⁹/L) durante la instalación de CVC 3. Una revisión sistemática de 13,256 inserciones de catéteres (incluyendo 4,213 en pacientes con coaguopatía severa) encontró que la incidencia de sangrado mayor es baja incluso sin corrección preprocedimiento 2.
Estrategias para Minimizar Riesgo de Sangrado
Cuando existe coaguopatía, implementar las siguientes medidas:
- Seleccionar sitio de inserción compresible - preferir acceso femoral sobre subclavio en pacientes con coaguopatía 1
- Utilizar guía ultrasonográfica en tiempo real - reduce complicaciones mecánicas y sangrado 1
- Asignar operador experimentado - la experiencia del operador es más importante que los parámetros de coagulación 1
- Evitar sitio subclavio - este sitio tiene mayor riesgo de sangrado no compresible 1
Situaciones Especiales que Requieren Consideración
Pacientes Críticos con Coaguopatía
En pacientes críticamente enfermos con coaguopatías (como coagulación intravascular diseminada o sepsis), preferir catéteres insertados periféricamente (PICC) sobre CVCs centrales si el uso será >15 días, dado el menor riesgo de complicaciones en la inserción 1
Leucemia Promielocítica Aguda (LPA)
NO colocar catéter venoso central hasta que la coagulopatía esté controlada en pacientes con LPA, debido al riesgo extremadamente alto de hemorragia fatal 1, 4. Mantener plaquetas ≥50,000/μL y fibrinógeno >150 mg/dL antes de cualquier procedimiento invasivo 1
Cuándo Considerar Corrección Preprocedimiento
La corrección profiláctica puede considerarse SOLAMENTE en:
- Trombocitopenia severa <20 × 10⁹/L en sitios no compresibles 2
- Coagulopatía extrema con sangrado activo 1
- Pacientes con LPA hasta control de coagulopatía 1
Importante: Los riesgos de la corrección (infección, lesión pulmonar, trombosis) pueden exceder el riesgo de sangrado local 1. Una revisión Cochrane no encontró evidencia que respalde la transfusión profiláctica de plasma fresco congelado antes de la instalación de CVC 5.
Manejo si Ocurre Sangrado
Si se presenta sangrado durante o después del procedimiento:
- Aplicar presión digital firme por al menos 5 minutos 1
- Colocar apósito oclusivo 1
- Administrar productos sanguíneos de manera reactiva en lugar de profiláctica 1
- Considerar sutura cutánea si persiste sangrado 1
Errores Comunes a Evitar
- NO transfundir rutinariamente plaquetas o plasma antes de CVC - no existe evidencia de beneficio 2, 5
- NO retrasar procedimientos urgentes por coaguopatía leve-moderada - el riesgo de sangrado es bajo con técnica apropiada 3
- NO usar sitio subclavio como primera opción en coaguopatía - preferir sitios compresibles 1