Manejo de Rectorragia en Pacientes con Enfermedad Renal Crónica
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) que presentan rectorragia requieren estabilización hemodinámica inmediata, evaluación endoscópica urgente, y manejo cuidadoso de la coagulopatía urémica, con especial atención a la corrección de la anemia y la disfunción plaquetaria que caracterizan a esta población. 1
Evaluación Inicial y Estabilización Hemodinámica
La estabilización hemodinámica es la prioridad absoluta antes de cualquier intervención diagnóstica o terapéutica:
- Monitorización continua de signos vitales incluyendo pulso, presión arterial y gasto urinario 1
- Mantener hemoglobina >7 g/dL y presión arterial media >65 mmHg mediante reposición de líquidos intravenosos y transfusión sanguínea si es necesario 1
- Establecer dos vías periféricas de calibre 16 para reposición rápida de volumen 2
- Estrategia transfusional restrictiva con objetivo de hemoglobina 7-9 g/dL, evitando sobrecarga de volumen 2
Consideraciones Especiales en ERC
Los pacientes con ERC presentan un estado paradójico de hipercoagulabilidad y tendencia hemorrágica simultáneas 3, 4:
- Disfunción plaquetaria urémica: La uremia causa alteraciones en la síntesis, composición y activación plaquetaria, reduciendo la interacción plaqueta-pared vascular y la agregación plaquetaria 5, 6
- Corrección de coagulopatía: Verificar tiempo de sangrado, recuento plaquetario y tiempo de protrombina antes de procedimientos invasivos 5
- Objetivo de hematocrito ≥30%: Alcanzar este nivel mejora el tiempo de sangrado en pacientes con ERC 6
Evaluación Diagnóstica
Pruebas de Laboratorio Prioritarias
- Función renal: Creatinina sérica, nitrógeno ureico, electrolitos (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl−) 5
- Hemograma completo: Para determinar presencia y severidad de anemia o trombocitopenia 5
- Tiempo de sangrado: Debe medirse ya que tiempos >10-15 minutos se asocian con alto riesgo de hemorragia 5
- Recuento plaquetario: Considerar transfusión plaquetaria si <50,000/mm³ 5
Estrategia Endoscópica
Para pacientes hemodinámicamente inestables (índice de shock ≥1):
- Angiotomografía computarizada (ATC) como primera línea antes que colonoscopia, ya que puede localizar sangrado en tracto GI superior, intestino delgado o colon, está ampliamente disponible y no requiere preparación intestinal 5
- Considerar endoscopia digestiva alta si no se identifica fuente en ATC, ya que hasta 8% de sangrados rectales aparentes tienen origen alto 5, 1
- Usar contraste isosmolar en pacientes con ERC para minimizar nefropatía inducida por contraste 5
Para pacientes estables después de resuscitación inicial:
- Sigmoidoscopia flexible si el sangrado es rojo brillante para evaluar recto y colon sigmoide 5
- Colonoscopia completa si anoscopia y ATC no identifican la fuente 5
- Evitar biopsias de mucosa irradiada por riesgo de fístula o necrosis 5
Manejo Farmacológico
Terapia Ácido-Supresora
- Pantoprazol IV: Bolo de 80 mg seguido de infusión continua de 8 mg/hora por 72 horas si se sospecha sangrado de tracto GI superior 1
Agentes Hemostáticos Específicos para ERC
- Desmopresina (DDAVP): Mejora la función plaquetaria y reduce el tiempo de sangrado en uremia 6
- Estrógenos conjugados: Modalidad terapéutica efectiva para sangrado urémico 6
- Optimizar hematocrito a 30%: Mejora significativamente el tiempo de sangrado 6
Manejo de Anticoagulación
- Suspender o reducir anticoagulantes si es posible, evaluando riesgo trombótico individual 5
- Timing de diálisis: Realizar procedimientos el día después de hemodiálisis para minimizar efecto de anticoagulantes (heparina de bajo peso molecular tiene vida media ~4 horas, heparina no fraccionada ~1-2 horas) 5
- Corrección de INR <1.5 antes de procedimientos invasivos si el paciente está en warfarina 7
Intervenciones Endoscópicas
Tratamiento de Telangiectasias por Radiación
Si se identifican telangiectasias causando sangrado significativo 5:
- Enemas de sucralfato (2g en 30-50 mL de agua, dos veces al día inicialmente): Primera línea para sangrado rectal por radiación 5
- Coagulación con argón plasma: Opción para ablación de telangiectasias 5
- Oxígeno hiperbárico: Puede mejorar otros síntomas inducidos por radiación, aunque requiere tiempo considerable 5
Manejo de Sangrado Persistente
- Endoscopia urgente dentro de 24 horas para pacientes con características de alto riesgo o sangrado continuo 1
- Repetir endoscopia en 12-24 horas si la terapia endoscópica inicial fue subóptima 1
- Embolización angiográfica o cirugía si persiste inestabilidad hemodinámica a pesar de resuscitación 7
Errores Comunes a Evitar
- No retrasar la resuscitación esperando la endoscopia 1
- No asumir origen bajo sin descartar sangrado de tracto GI superior 1
- Evitar sobrecarga de volumen durante resuscitación en pacientes con ERC 1, 2
- No usar almidones para reposición de volumen 2
- Evitar nefrotóxicos (AINEs, aminoglucósidos) durante el episodio agudo 2
- No realizar endoscopia de repetición rutinaria a menos que esté clínicamente indicada 1
Consideraciones de Albuminuria
La albuminuria es un predictor más fuerte de riesgo hemorrágico que la TFG reducida sola 4:
- Pacientes con TFG <45 mL/min/1.73 m² con albuminuria tienen riesgo 3.5 veces mayor de sangrado 4
- Pacientes con TFG <45 mL/min/1.73 m² sin albuminuria no muestran aumento significativo del riesgo (HR 1.3) 4
- Evaluar albuminuria en todos los pacientes con ERC y sangrado para estratificación de riesgo 4
Prevención de Recurrencia
- Optimizar función intestinal y consistencia de heces para minimizar trauma mecánico 5
- Tratar la causa subyacente de la ERC cuando sea posible 8
- Monitorización de complicaciones de ERC: Hiperkalemia, acidosis metabólica, hiperfosfatemia, deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo secundario y anemia 8
- Ajustar dosis de medicamentos aclarados renalmente (muchos antibióticos, hipoglucemiantes orales) 8