Manejo Médico de Insuficiencia Cardíaca Aguda
El manejo de la insuficiencia cardíaca aguda debe iniciarse inmediatamente con un enfoque de "tiempo-al-tratamiento" similar al síndrome coronario agudo, priorizando la estabilización respiratoria y hemodinámica mediante oxigenoterapia, ventilación no invasiva cuando hay dificultad respiratoria, y tratamiento farmacológico basado en la presión arterial del paciente. 1
Evaluación y Estabilización Inicial
La evaluación inmediata debe determinar la estabilidad cardiopulmonar evaluando dos dominios críticos 2, 3:
Indicadores de dificultad respiratoria:
- Frecuencia respiratoria >25/min 2
- SpO₂ <90% a pesar de oxígeno suplementario 2
- Aumento del trabajo respiratorio 2
Indicadores de inestabilidad hemodinámica:
El monitoreo continuo debe establecerse dentro de minutos del contacto con el paciente, incluyendo oximetría de pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y ECG continuo 1, 3. Los pacientes con disnea persistente o inestabilidad hemodinámica deben ser trasladados inmediatamente a un área de reanimación o unidad de cuidados intensivos 1, 2.
Soporte Respiratorio
La oxigenoterapia debe administrarse solo cuando la SpO₂ es <90%, evitando la hiperoxia que puede ser perjudicial 3, 4. La ventilación no invasiva (VNI) debe iniciarse lo antes posible en pacientes con edema pulmonar agudo que presenten dificultad respiratoria, ya que reduce la disnea, disminuye las tasas de intubación y puede reducir la mortalidad 2, 3, 5.
En el entorno prehospitalario, se recomienda CPAP (presión positiva continua en la vía aérea) porque es más simple que la ventilación con presión de soporte, requiere entrenamiento mínimo y no necesita un ventilador 2, 3. La ventilación con presión de soporte puede ser preferible en pacientes con hipercapnia significativa o historia de EPOC 2, 5.
Manejo Farmacológico Según Presión Arterial
Pacientes Hipertensos (PAS >110 mmHg)
Los vasodilatadores intravenosos deben administrarse junto con diuréticos de asa como terapia de primera línea en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda hipertensiva 2, 4. Esta combinación logra una reducción agresiva de la presión arterial y mejora los síntomas de congestión 2.
Los vasodilatadores disponibles incluyen 6:
- Nitroglicerina: Alivia la congestión pulmonar principalmente por venodilatación directa; puede desarrollarse taquifilaxia
- Nitroprusiato: Vasodilatador arterial y venoso balanceado con vida media muy corta que facilita la titulación rápida; precaución con toxicidad por cianuro/tiocianato en insuficiencia renal o uso >24 horas 7, 6
Pacientes Normotensos
Los diuréticos de asa intravenosos son la terapia de primera línea para la congestión en pacientes normotensos 2, 3, 4. Las recomendaciones de dosificación de furosemida son 2, 3:
- Insuficiencia cardíaca de nueva aparición o sin diurético de mantenimiento: Furosemida 40 mg IV
- Insuficiencia cardíaca establecida con diurético oral crónico: Bolo IV al menos equivalente a la dosis oral
Para resistencia diurética, considerar terapia combinada con diurético de asa más diurético tipo tiazida o espironolactona 2.
Pacientes Hipotensos o en Shock Cardiogénico
Los inotrópicos no se recomiendan a menos que el paciente tenga hipotensión sintomática o evidencia de hipoperfusión debido a preocupaciones de seguridad 4. Si es necesario 1:
- Dobutamina puede usarse para aumentar el gasto cardíaco
- Levosimendán puede considerarse, especialmente en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en betabloqueadores
- Norepinefrina se recomienda sobre dopamina si se necesitan vasopresores
Evaluación Diagnóstica Inmediata
Obtener inmediatamente 1, 2, 3:
- ECG: Para excluir infarto de miocardio con elevación del ST y evaluar arritmias
- Péptidos natriuréticos plasmáticos (BNP/NT-proBNP): Para confirmar el diagnóstico
- Pruebas de laboratorio: Troponina, biometría hemática completa, función renal y electrolitos
- Radiografía de tórax: Para descartar causas alternativas de disnea (aunque puede ser normal en casi 20% de los pacientes) 1
La ecocardiografía inmediata no es necesaria durante la evaluación inicial en la mayoría de los casos, excepto cuando hay inestabilidad hemodinámica 1.
Manejo de Precipitantes Específicos
Para síndrome coronario agudo: Implementar estrategia invasiva inmediata con intención de realizar revascularización 2, 3.
Para arritmias rápidas: Corregir urgentemente con terapia médica o cardioversión eléctrica 2, 3. En insuficiencia cardíaca con fibrilación auricular, los betabloqueadores son el tratamiento de primera línea preferido para control de frecuencia en pacientes estables; considerar glucósidos cardíacos IV para control rápido de frecuencia ventricular 2, 3.
Monitoreo Durante la Hospitalización
Los pacientes requieren monitoreo integral durante la hospitalización 2, 3:
- Peso diario y registros precisos de balance de líquidos
- Función renal y electrolitos diarios
- Monitoreo continuo de disnea, frecuencia cardíaca y ritmo, gasto urinario y perfusión periférica
- Evaluación continua de signos vitales incluyendo presión arterial y saturación de oxígeno
Medir péptidos natriuréticos antes del alta para ayudar con la planificación post-alta 2, 3.
Criterios de Alta y Seguimiento
Los pacientes están médicamente aptos para el alta cuando 2, 3:
- Están hemodinámicamente estables y euvolémicos
- Establecidos en medicación oral basada en evidencia
- Función renal estable durante al menos 24 horas antes del alta
- Han recibido educación personalizada y consejos sobre autocuidado
Implementar un plan de seguimiento estructurado antes del alta 2, 3:
- Inscripción en programas de manejo de enfermedad
- Ver al médico de atención primaria dentro de 1 semana del alta
- Ver al equipo de cardiología hospitalaria dentro de 2 semanas del alta
- Seguimiento dentro de un servicio multidisciplinario de insuficiencia cardíaca
Advertencias Importantes
Evitar hiperoxia a menos que esté específicamente indicada 4. La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda se presentan con presión arterial normal o alta y síntomas/signos de congestión en lugar de bajo gasto cardíaco 1. El concepto de "tiempo-al-tratamiento" es crítico; todos los pacientes deben recibir terapia apropiada lo antes posible 1.
Precaución con nitroprusiato: Monitorear toxicidad por cianuro/tiocianato, especialmente en insuficiencia renal o uso prolongado >24 horas 7, 6. Precaución con diuréticos: Monitorear función renal y electrolitos diariamente; la hiperpotasemia puede ocurrir, especialmente con insuficiencia renal o uso concomitante de diuréticos ahorradores de potasio 8.