Manejo de la Tos Mixta
Para una tos mixta (productiva y seca), el tratamiento debe dirigirse simultáneamente a las causas subyacentes más comunes mediante terapia combinada y aditiva, ya que múltiples factores frecuentemente coexisten. 1
Enfoque Diagnóstico Inicial
Identificar las tres causas más comunes que requieren tratamiento simultáneo:
- Síndrome de tos de vías aéreas superiores (UACS): Evaluar por goteo postnasal, rinorrea, sensación de drenaje en garganta 1, 2
- Asma o hiperreactividad bronquial: Buscar sibilancias, disnea de esfuerzo, síntomas nocturnos 1, 2
- Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE): Investigar pirosis, regurgitación, síntomas que empeoran al acostarse 1, 2
Suspender inmediatamente cualquier inhibidor de la ECA si el paciente lo está tomando, ya que es una causa reversible común de tos 2
Componentes Ideales del Tratamiento
Para el Componente de Vías Aéreas Superiores (UACS)
- Antihistamínico de primera generación combinado con descongestionante como tratamiento inicial 1, 2, 3
- Agregar corticoesteroide tópico nasal si hay síntomas prominentes de vías aéreas superiores 2
Para el Componente Asmático/Bronquial
- Corticoesteroide inhalado (ICS) como base del tratamiento 1, 2
- Broncodilatador (BD) para alivio sintomático 1, 2
- Antagonista de receptores de leucotrienos (LTRA) como terapia adicional 1
- En niños con tos seca, considerar ICS 400 mcg/día equivalente de budesonida 1
Para el Componente de ERGE
- Inhibidor de bomba de protones (IBP) como tratamiento empírico 1, 2
- Modificaciones dietéticas y de estilo de vida (evitar comidas copiosas antes de dormir, elevar cabecera de cama) 1
Para Bronquitis Eosinofílica No Asmática (NAEB)
- Corticoesteroide inhalado si hay eosinofilia en esputo 1
Consideraciones Críticas del Tratamiento
Mantener todos los tratamientos parcialmente efectivos debido a la posibilidad de causas múltiples 1
Optimizar la terapia para cada diagnóstico y verificar el cumplimiento antes de considerar fracaso terapéutico 1
No confiar únicamente en las características de la tos para el diagnóstico, ya que tienen poco valor diagnóstico 2
Tratamiento Sintomático Adicional
Para Tos Productiva (Componente Húmedo)
- Guaifenesina para ayudar a aflojar flema y adelgazar secreciones bronquiales 4
- En niños con tos húmeda persistente >4 semanas: antimicrobianos por 10-14 días dirigidos a bacterias respiratorias comunes 1, 5
Para Tos Seca (Componente No Productivo)
- Dextrometorfano como supresor de tos cuando otras medidas fallan 1, 3, 6
- Ipratropio inhalado puede atenuar la tos, especialmente en tos postinfecciosa 1
- Codeína o dextrometorfano como agentes antitusivos de acción central cuando otras medidas fracasan 1
Algoritmo de Tratamiento Secuencial
- Iniciar tratamiento combinado para las tres causas principales simultáneamente 1, 2
- Evaluar respuesta después de 2-3 semanas 1
- Si hay mejoría parcial, continuar y optimizar todas las terapias 1
- Si no hay respuesta después de 4-6 semanas de tratamiento empírico óptimo, considerar pruebas avanzadas (TC de alta resolución, broncoscopia) 2
- Referir a clínica especializada en tos si el diagnóstico permanece incierto 2, 3
Errores Comunes a Evitar
No tratar solo una causa, ya que múltiples factores contribuyen simultáneamente y requieren terapia aditiva 2
No usar supresores de tos de rutina cuando el aclaramiento de la tos es importante (por ejemplo, en bronquiectasias o fibrosis quística) 2
No etiquetar como idiopática hasta que una evaluación exhaustiva en clínica especializada excluya causas poco comunes 2
Evitar preparaciones combinadas de tos sin indicación específica 7
Consideraciones Especiales por Edad
En Niños
- Miel como tratamiento de primera línea para tos aguda en mayores de 1 año 5
- Evitar medicamentos de venta libre para tos y resfriado, ya que no han demostrado eficacia 5
- Nunca usar codeína en niños debido a riesgo de efectos adversos graves 5
- Para tos húmeda crónica sin otros hallazgos: antibióticos por 2 semanas, extender otras 2 semanas si persiste 5