Principal Indicación de Cambio de Diálisis Peritoneal a Hemodiálisis
La principal indicación para cambiar de diálisis peritoneal (DP) a hemodiálisis (HD) es la falla consistente para alcanzar los objetivos de adecuación dialítica (Kt/Vurea y aclaramiento de creatinina) a pesar de optimización máxima de la prescripción, cuando no existen contraindicaciones médicas, técnicas o psicosociales para HD. 1
Indicaciones Primarias Basadas en Adecuación Dialítica
La falla para lograr depuración adecuada de solutos representa la indicación más crítica porque impacta directamente la morbimortalidad:
- Falla consistente para alcanzar Kt/Vurea objetivo y aclaramiento de creatinina después de haber maximizado volúmenes y frecuencia de intercambios (incluyendo ciclado nocturno) 1
- Esta indicación requiere primero descartar problemas de adherencia y barreras técnicas/sociales antes de transferir 1
- Si los mismos problemas que impiden DP adecuada también impedirían HD efectiva (ej. ultrafiltración adecuada, Kt/Vurea de 1.2 tres veces por semana), la transferencia puede no ser apropiada 1
Indicaciones Secundarias Relacionadas con Función de Membrana
Las características de transporte peritoneal descubiertas después del inicio de DP pueden hacer necesaria la transferencia:
- Transporte inadecuado de solutos o remoción de líquidos documentado por pruebas de equilibrio peritoneal (PET) 1
- Los transportadores altos pueden tener ultrafiltración deficiente y/o pérdidas proteicas excesivas que el paciente no puede compensar con aumento de ingesta proteica 1
- Los transportadores bajos en pacientes de gran tamaño pueden tener aclaramiento peritoneal inadecuado de creatinina 1
- La ultrafiltración inadecuada resulta en sobrecarga de volumen persistente, especialmente en presencia de oliguria/anuria 1
Indicaciones por Complicaciones Infecciosas
La peritonitis representa la complicación más importante que conduce a falla del método:
- Peritonitis inaceptablemente frecuente u otras complicaciones relacionadas con DP 1
- La definición de "inaceptablemente frecuente" debe determinarse individualmente considerando disponibilidad de HD 1
- Peritonitis recurrente, especialmente por técnica de conexión deficiente (Gram-positivos) o fuga intestinal (Gram-negativos mixtos) 1
- La peritonitis es responsable de la mayoría de casos de falla del método y genera las tasas más altas de morbimortalidad 2
Indicaciones por Complicaciones Técnicas/Mecánicas
Los problemas estructurales irreparables requieren cambio de modalidad:
- Desarrollo de problemas técnicos/mecánicos como malposición del catéter que resulta en falla del acceso 1
- Fugas peritoneales hacia tejidos subcutáneos, espacio pleural o genitales que causan drenaje insatisfactorio y compromiso respiratorio 1
- Complicaciones no infecciosas significativas como hernias recurrentes o hidrotórax 1
Indicaciones Metabólicas y Nutricionales
Las alteraciones metabólicas severas que no responden a manejo pueden requerir transferencia:
- Hipertrigliceridemia severa no manejable resultante o exacerbada por la carga de dextrosa del dializado, aumentando riesgo cardiovascular 1
- Desnutrición severa resistente a manejo agresivo debido a pérdidas proteicas continuas asociadas con DP 1
- Las pérdidas proteicas excesivas ocurren en enfermedad nefrótica activa, transportadores altos, o peritonitis frecuente, resultando en malnutrición que aumenta mortalidad y morbilidad 1
Algoritmo de Decisión para Transferencia
Al evaluar un paciente en DP para posible cambio a HD, seguir esta secuencia:
Evaluar adecuación dialítica: Medir Kt/Vurea y aclaramiento de creatinina; si están consistentemente por debajo del objetivo, proceder al paso 2 1
Optimizar prescripción de DP: Aumentar volúmenes y frecuencia de intercambios, considerar ciclado nocturno; si ya está maximizado o no es factible por estilo de vida, proceder al paso 3 1
Evaluar adherencia y barreras: Investigar problemas de cumplimiento y obstáculos técnicos/sociales; si no pueden superarse y no impedirían HD efectiva, proceder al paso 4 1
Considerar características de transporte: Revisar resultados de PET; transportadores altos con ultrafiltración deficiente o pérdidas proteicas excesivas, o transportadores bajos con aclaramiento inadecuado en pacientes grandes, favorecen transferencia 1
Evaluar complicaciones: Peritonitis frecuente, problemas mecánicos irreparables, o complicaciones metabólicas no manejables son indicaciones para transferir 1
Planificar acceso vascular: Referir para creación de acceso vascular según guías NKF-K/DOQI antes de la transferencia 1
Errores Comunes a Evitar
- No monitorear la función de membrana peritoneal a lo largo del tiempo puede perder la ventana para transición planificada a HD 3
- Ignorar las características de transporte peritoneal al no considerar resultados de PET puede llevar a prescripción inadecuada de DP 4, 3
- Calcular Kt/V usando peso corporal real en pacientes desnutridos puede sugerir falsamente diálisis adecuada 3
- Retrasar la intervención quirúrgica en peritonitis que no responde a tratamiento médico puede llevar a pérdida de función de membrana peritoneal e incluso muerte 2
- No considerar que el paciente no adherente a DP probablemente será no adherente a HD al planificar la transferencia 1
Consideraciones Especiales
La decisión de transferir debe basarse en evaluación clínica, capacidad del paciente para alcanzar niveles objetivo de dosis de HD, y deseos del paciente 1, 3. Los pacientes deben ser informados de los riesgos de permanecer en DP con nivel de adecuación por debajo del recomendado 1. El declive en estado físico considerado resultado de subdiálisis (por problemas de adherencia o pérdida de función renal residual) es una indicación relativa, pero la pérdida de función renal residual por sí sola no es indicación para crear acceso vascular 1.