Ventaja Principal del Uso de Icodextrina en Diálisis Peritoneal
La ventaja principal de la icodextrina es su capacidad para aumentar significativamente la ultrafiltración peritoneal durante intercambios de larga duración (8-16 horas), especialmente en pacientes con transportadores altos o alto-promedio, logrando mejor control de volumen y presión arterial sin los efectos metabólicos adversos de las soluciones hipertónicas de glucosa. 1
Evidencia de Ultrafiltración Superior
Evidencia de certeza moderada de ensayos clínicos aleatorizados demuestra que la icodextrina aumenta la ultrafiltración peritoneal comparada con soluciones estándar de glucosa. 1
- La icodextrina proporciona ultrafiltración sostenida durante intercambios prolongados de 10-16 horas, mientras que las soluciones de glucosa pierden gradiente osmótico y pueden resultar en reabsorción neta de líquido 1, 2
- Los metaanálisis muestran que pacientes usando icodextrina tienen ultrafiltración neta significativamente mayor y menor incidencia de ultrafiltración neta negativa comparado con soluciones de glucosa al 1.5%, 2.5% y 4.25% 2
- Tres ensayos clínicos aleatorizados específicamente examinaron el efecto en transportadores altos o alto-promedio, demostrando que estos pacientes obtienen el mayor beneficio de ultrafiltración con icodextrina 1
Beneficios Clínicos para Control de Volumen e Hipertensión
Las guías KDIGO 2020 recomiendan usar icodextrina para el intercambio largo diurno en diálisis peritoneal automatizada (DPA) o el intercambio largo nocturno en diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPAC) como estrategia clave para maximizar la ultrafiltración y lograr euvolemia. 1
- Estudios prospectivos demuestran que la icodextrina aumenta la ultrafiltración peritoneal de 885 ml a 1454 ml (p<0.05) y reduce la presión arterial media de 106 a 96 mmHg (p<0.05) en pacientes con sobrecarga de líquidos refractaria 3
- La icodextrina prolonga la supervivencia de la técnica de diálisis peritoneal en promedio 11.6 meses (IC 95% 6.0-17.3 meses) en pacientes con retención sintomática de líquidos 3
- Ensayos clínicos aleatorizados muestran que la icodextrina aumenta la ultrafiltración peritoneal y disminuye el volumen de líquido extracelular 1
Ventajas Sobre Soluciones Hipertónicas de Glucosa
Las guías KDIGO 2020 advierten que las soluciones de glucosa al 4.25% son deletéreas para la salud peritoneal y causan efectos metabólicos adversos, haciendo de la icodextrina la alternativa preferida para intercambios largos. 1
- Datos animales y clínicos sugieren que las soluciones hipertónicas de glucosa dañan la membrana peritoneal y causan efectos metabólicos adversos 1
- El uso frecuente de soluciones al 4.25% debe provocar evaluación de ingesta de sal y líquidos, prescripción de diálisis peritoneal, problemas mecánicos y falla de membrana peritoneal 1
- La icodextrina logra ultrafiltración sostenida sin la carga de glucosa sistémica, mejorando el control glucémico en pacientes diabéticos (HbA1c disminuyó de 8.9% a 7.9%, p<0.05) 3
Indicaciones Específicas Basadas en Características de Transporte
Los pacientes caracterizados como transportadores altos/rápidos que no pueden lograr la ultrafiltración necesaria para control de presión arterial con soluciones estándar deben recibir consideración para soluciones basadas en icodextrina. 1
- La prueba de equilibrio peritoneal (PET) identifica transportadores altos que derivan mayor beneficio de ultrafiltración con icodextrina 1
- En transportadores altos, los intercambios largos con glucosa resultan en reabsorción neta de líquido debido a equilibración rápida del gradiente osmótico 1, 4
- La icodextrina mantiene ultrafiltración durante todo el intercambio prolongado mediante mecanismo de ultrafiltración coloidal sostenida 2, 5
Preservación de la Función de Membrana Peritoneal
Las soluciones más biocompatibles como la icodextrina se asocian con función de membrana peritoneal estable y capacidad de ultrafiltración a lo largo del tiempo, comparado con soluciones convencionales basadas en glucosa que se asocian con declive progresivo de capacidad de ultrafiltración. 1
- Las soluciones más biocompatibles pueden prolongar el tiempo hasta anuria cuando se usan por más de 12 meses, beneficiando indirectamente el control de volumen 1
- Estudios preliminares in vitro y ex vivo sugieren que la icodextrina demuestra mayor biocompatibilidad de membrana peritoneal que los dializado basados en glucosa 5
Consideraciones de Seguridad
No se observaron diferencias significativas entre grupos de icodextrina y glucosa respecto al riesgo de mortalidad, peritonitis y eventos adversos totales, aunque erupciones cutáneas ocurrieron significativamente más frecuentemente en grupos de icodextrina. 2
- El metaanálisis de ensayos clínicos aleatorizados no mostró diferencias en tasas de retiro secundarias a eventos adversos entre icodextrina y glucosa 2
- La icodextrina no causa daño a la función renal residual comparada con soluciones de glucosa 2
- Pocos pacientes experimentan falla de la icodextrina para proporcionar ultrafiltración adecuada, aunque esto se ha reportado en casos aislados 6
Limitaciones de la Evidencia
Aunque estrategias individuales como la icodextrina han demostrado aumentar la remoción de líquido y disminuir el volumen de líquido extracelular en ensayos clínicos aleatorizados pequeños, no ha habido estudios de tamaño suficiente para examinar si estas intervenciones impactan resultados clave como supervivencia del paciente, supervivencia de la técnica, eventos cardiovasculares, hospitalización y calidad de vida. 1