What is the current management of essential tremor?

Manajemen Terkini Tremor Esensial

Mulai terapi dengan propranolol (80-240 mg/hari) atau primidone sebagai lini pertama, yang efektif pada hingga 70% pasien, dan hanya inisiasi pengobatan ketika tremor mengganggu fungsi atau kualitas hidup. 1

Pendekatan Farmakologis Lini Pertama

Propranolol

• Propranolol merupakan obat yang paling mapan untuk tremor esensial, telah digunakan selama lebih dari 40 tahun dengan efikasi yang terbukti 1
• Dosis yang direkomendasikan adalah 80-240 mg/hari 1, 2
• American Academy of Neurology merekomendasikan propranolol sebagai terapi lini pertama 1
• Untuk pasien dengan tremor esensial dan hipertensi, propranolol dapat memberikan manfaat ganda 1

Kontraindikasi dan efek samping propranolol yang harus diwaspadai:

• Hindari pada pasien dengan penyakit paru obstruktif kronik, bradikardia, atau gagal jantung kongestif 1, 3
• Efek samping umum meliputi letargi dan depresi, pusing dan hipotensi, intoleransi olahraga dan gangguan tidur 1
• Pada pasien lanjut usia, penurunan denyut jantung yang berlebihan dapat menyebabkan kejadian buruk yang serius 1

Primidone

• Primidone adalah pilihan lini pertama lainnya yang direkomendasikan oleh American Academy of Neurology 1
• Manfaat terapeutik dapat terjadi bahkan ketika kadar fenobarbital yang diturunkan tetap subterapi, mengkonfirmasi bahwa primidone sendiri memiliki sifat anti-tremor 1
• Peringatan penting: Manfaat klinis mungkin tidak tampak selama 2-3 bulan, sehingga periode uji coba yang memadai sangat penting 1
• Gangguan perilaku, iritabilitas, dan gangguan tidur dapat terjadi, terutama pada dosis yang lebih tinggi 1
• Wanita usia subur harus diberikan konseling tentang risiko teratogenik (defek tabung saraf) 1

Kombinasi Terapi

• Jika propranolol atau primidone saja tidak memberikan kontrol tremor yang memadai, kedua obat dapat digunakan dalam kombinasi 4

Terapi Lini Kedua

Beta-blocker Alternatif

• Jika pasien mengalami efek samping dengan propranolol, beta-blocker lain dapat dicoba 4:
  • Nadolol: 40-320 mg/hari 1
  • Metoprolol: 25-100 mg extended release sekali atau dua kali sehari 1
  • Atenolol: bukti terbatas untuk efek moderat 1
  • Timolol: 20-30 mg/hari 1

Obat Anti-Epilepsi

• Karbamazepin dapat digunakan sebagai terapi lini kedua, meskipun umumnya tidak seefektif terapi lini pertama 1
• Gabapentin memiliki bukti terbatas untuk efikasi moderat 1, 2
• Topiramate dapat memberikan manfaat pada beberapa pasien 5

Benzodiazepin

• Klonazepam dapat memberikan manfaat jika primidone dan propranolol tidak memberikan kontrol tremor yang memadai 4
• Benzodiazepin dapat digunakan selama periode ketika tremor menyebabkan disabilitas fungsional, terutama pada pasien dengan kecemasan terkait 4, 6

Pendekatan Non-Farmakologis

Teknik Modifikasi Ritme

• Teknik menempatkan ritme alternatif pada tremor yang ada dan secara bertahap memperlambat gerakan hingga istirahat lengkap 1
• Untuk tremor unilateral, menggunakan anggota tubuh yang tidak terpengaruh untuk mendikte ritme baru dapat membantu melatih tremor hingga diam 1
• Menggunakan gerakan kasar daripada gerakan halus dapat membantu, terutama untuk aktivitas seperti menulis tangan 1
• Hindari kokontraksi atau ketegangan otot karena ini tidak mungkin menjadi strategi jangka panjang yang membantu 1

Modifikasi Gaya Hidup

• Menghindari olahraga berat sebelum tugas presisi 2
• Mengurangi konsumsi kafein 2
• Menerapkan teknik pengurangan stres 2

Terapi Bedah untuk Kasus Refrakter

Terapi bedah harus dipertimbangkan ketika obat gagal karena kurangnya efikasi pada dosis maksimum, efek samping yang membatasi dosis, kontraindikasi medis, atau keterbatasan okupasional. 1

Algoritma Pemilihan Terapi Bedah

Untuk tremor unilateral atau pasien dengan komorbiditas medis:

• MRgFUS thalamotomy adalah pilihan yang disukai karena tingkat komplikasi yang lebih rendah (4.4%) dibandingkan dengan radiofrequency thalamotomy (11.8%) dan DBS (21.1%) 1, 3
• MRgFUS menunjukkan perbaikan tremor yang berkelanjutan sebesar 56% pada 4 tahun 1, 2
• Efek samping awal termasuk gangguan gait (36%) dan parestesia (38%), yang menurun menjadi 9% dan 14% pada 1 tahun 1
• Kejadian buruk serius dengan MRgFUS jarang terjadi (1.6%), dengan sebagian besar kejadian buruk ringan atau sedang (98.4%) dan lebih dari 50% sembuh pada 1 tahun 1

Kontraindikasi MRgFUS:

• Pasien yang tidak dapat menjalani MRI 1, 3
• Rasio densitas tengkorak <0.40 1, 3
• Tidak diindikasikan untuk pengobatan bilateral atau kontralateral terhadap thalamotomy sebelumnya 1, 3

Untuk tremor bilateral:

• DBS adalah pilihan yang disukai karena MRgFUS dikontraindikasikan untuk pengobatan bilateral 1, 2
• DBS memberikan kontrol tremor yang dapat disesuaikan dan reversibel yang dapat dioptimalkan dari waktu ke waktu 1
• Target yang mapan untuk DBS pada tremor esensial adalah nucleus ventral intermediate (VIM) dari thalamus 1
• DBS memerlukan rawat inap karena kebutuhan untuk pemantauan yang cermat pada periode pasca operasi segera untuk komplikasi potensial 1

Untuk pasien yang relatif muda:

• DBS direkomendasikan karena menawarkan pilihan pengobatan yang dapat disesuaikan 1

Radiofrequency Thalamotomy

• Tersedia tetapi membawa risiko komplikasi yang lebih tinggi (11.8%) dibandingkan MRgFUS 1, 3
• Hanya jarang dilakukan jika DBS atau focused ultrasound tidak memungkinkan 5

Pemantauan dan Tindak Lanjut

• Penilaian rutin terhadap keparahan tremor dan efek samping obat sangat penting 1
• Penyesuaian dosis mungkin diperlukan berdasarkan respons klinis dan tolerabilitas 1
• Jika agen lini pertama gagal, pertimbangkan untuk beralih ke atau menambahkan obat lini kedua sebelum mempertimbangkan pilihan bedah 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan meresepkan alat bantu dan peralatan untuk tremor pada fase akut, karena dapat mengganggu pola gerakan otomatis normal 1
• Jika alat bantu diperlukan untuk keselamatan, mereka harus dianggap sebagai solusi jangka pendek dengan rencana untuk berkembang menuju kemandirian 1
• Jangan memulai pengobatan jika tremor tidak mengganggu fungsi atau kualitas hidup 1, 3