Tratamiento de Primera Línea para la Enfermedad Renal Crónica Terminal
El trasplante renal es el tratamiento de primera línea para la enfermedad renal crónica terminal (ERCT), ya que ofrece los mejores resultados en términos de mortalidad y calidad de vida en comparación con cualquier modalidad de diálisis. 1, 2, 3, 4
Jerarquía de Opciones Terapéuticas
Trasplante Renal: La Opción Óptima
El trasplante renal debe considerarse la opción de tratamiento preferida para todos los pacientes elegibles con ERCT, ya que replica la fisiología renal normal mucho más estrechamente que cualquier modalidad de diálisis 1, 2
El trasplante de donante vivo preemptivo (antes de iniciar diálisis) debe considerarse cuando la TFG es <20 ml/min/1.73 m² con evidencia de ERC progresiva e irreversible durante 6-12 meses 1
Los datos del Reino Unido muestran que el 90% de los receptores de trasplante de donante vivo en 1999-2001 estaban vivos diez años después, comparado con el 74% de los receptores de donante fallecido 2
La evaluación para trasplante requiere considerar la idoneidad del paciente para anestesia general y cirugía, suministro sanguíneo adecuado, drenaje urinario funcional, espacio para el riñón, y capacidad para tolerar inmunosupresión a largo plazo 2
Diálisis: Cuando el Trasplante No Es Inmediatamente Disponible
Criterios para Iniciar Diálisis:
La diálisis debe iniciarse cuando están presentes uno o más de los siguientes: síntomas/signos atribuibles a insuficiencia renal; incapacidad para controlar el estado de volumen o presión arterial; deterioro progresivo del estado nutricional; o deterioro cognitivo 1
Esto típicamente ocurre cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m², pero no debe basarse únicamente en estimaciones de función renal 1
Modalidades de Diálisis:
No existe evidencia concluyente de que una modalidad de diálisis sea superior a la otra en términos de mortalidad a largo plazo, por lo que la preferencia del paciente es generalmente el factor decisivo 2, 4
Hemodiálisis
La hemodiálisis es la modalidad más comúnmente elegida, utilizada por la gran mayoría de pacientes con ERCT 3, 5
Para pacientes adultos con ERC en diálisis, la dosis inicial recomendada es 50-100 Unidades/kg 3 veces por semana por vía intravenosa o subcutánea, siendo la vía intravenosa recomendada para pacientes en hemodiálisis 6
Las fístulas arteriovenosas (FAV) o injertos arteriovenosos (IAV) son preferidos sobre los catéteres venosos centrales tunelizados debido a menores tasas de infección 1
La preservación de venas periféricas es crucial para pacientes con ERC estadio III-V que eventualmente requerirán hemodiálisis 3
Diálisis Peritoneal
La diálisis peritoneal proporciona mayor estabilidad hemodinámica con menos fluctuaciones cardiovasculares comparada con la hemodiálisis convencional 7, 2
Es particularmente beneficiosa para pacientes con inestabilidad cardiovascular, ya que ofrece cambios hemodinámicos menores y menor riesgo de insultos isquémicos renales 7
Limitación importante: La diálisis peritoneal no proporciona el mismo nivel de eliminación de líquidos y toxinas que la hemodiálisis, y muchos pacientes se verán obligados a transferirse a hemodiálisis dentro de 2-3 años a medida que la DP pierde efectividad gradualmente 2
Los intercambios regulares de líquido de diálisis son esenciales para mantener el gradiente de concentración que impulsa el proceso de filtración y prevenir la acumulación de toxinas urémicas 8
Manejo Conservador: Una Alternativa Válida
El manejo conservador debe ofrecerse como opción para pacientes que eligen no seguir terapia de reemplazo renal, particularmente para individuos con expectativa de vida limitada, condiciones comórbidas severas, o que desean evitar intervenciones médicas 1, 3
Esto debe estar respaldado por un programa de manejo integral que incluya cuidados paliativos para el manejo de síntomas 1, 4
Plan de Vida Individualizado para ERCT
Se debe desarrollar un Plan de Vida individualizado para ERCT para cada paciente, considerando su situación médica, objetivos de vida, preferencias, apoyo social y estado funcional 1
Este plan debe ser revisado, actualizado y documentado regularmente en el expediente médico, con revisiones integrales anuales 1
El equipo coordinado debe incluir nefrólogo, cirujano, radiólogo, enfermera y personas de apoyo del paciente 1
Consideraciones Críticas
Advertencias sobre Objetivos de Hemoglobina:
En ensayos controlados, los pacientes experimentaron mayores riesgos de muerte, reacciones cardiovasculares adversas graves y accidente cerebrovascular cuando se administraron agentes estimulantes de la eritropoyesis (AEE) para alcanzar un nivel de hemoglobina mayor de 11 g/dL 6
Ningún ensayo ha identificado un nivel objetivo de hemoglobina, dosis de AEE o estrategia de dosificación que no aumente estos riesgos 6
Referencia Temprana a Nefrología:
- Los médicos de atención primaria deben referir a personas en riesgo de ERCT a nefrología para optimizar el manejo de la enfermedad y evitar la referencia tardía (definida como menos de 1 año antes del inicio de la terapia de reemplazo renal) 1, 3
Vacunación:
- Para pacientes con ERCT, se recomienda vacunación contra influenza estacional, tétanos, hepatitis B, virus del papiloma humano (hasta los 26 años) y Streptococcus pneumoniae 3