Paciente Politransfundido en HD como Candidato a Trasplante
CIERTO - Un paciente con enfermedad renal crónica terminal en hemodiálisis que ha sido politransfundido SÍ es candidato para trasplante renal, aunque las transfusiones múltiples pueden aumentar el riesgo de sensibilización HLA y complicar la búsqueda de un donante compatible.
Fundamento de la Recomendación
Trasplante como Tratamiento Preferido
El trasplante renal es el tratamiento de elección para pacientes con enfermedad renal terminal, independientemente del historial transfusional, ya que ofrece mejor supervivencia y calidad de vida comparado con la diálisis 1, 2.
La American Society of Hematology recomienda específicamente la referencia para trasplante renal en niños y adultos con enfermedad renal crónica avanzada o terminal (recomendación condicional, certeza muy baja en la evidencia) 3.
Los pacientes con enfermedad renal terminal tienen mejor supervivencia después del trasplante que si permanecen en diálisis, incluso en poblaciones con comorbilidades significativas 3.
Consideraciones sobre Politransfusión
Las transfusiones múltiples NO constituyen una contraindicación absoluta para el trasplante, aunque pueden aumentar la sensibilización a antígenos HLA 4.
Históricamente, las transfusiones antes del trasplante se consideraban beneficiosas para mejorar los resultados del injerto, aunque esta práctica ha cambiado con la disponibilidad de eritropoyetina recombinante 4.
El efecto de las transfusiones sobre la sensibilización HLA puede depender de la compatibilidad entre el donante de sangre y el receptor, lo que requiere evaluación individualizada 4.
Algoritmo de Evaluación
Paso 1: Confirmación de Candidatura Básica
- Evaluar ausencia de contraindicaciones absolutas (malignidad activa no controlada, infección activa severa, expectativa de vida muy limitada por comorbilidades)
- Confirmar que el paciente comprende los riesgos y beneficios del trasplante 5
Paso 2: Evaluación de Sensibilización HLA
- Realizar panel de anticuerpos reactivos (PRA) para determinar el grado de sensibilización
- Identificar anticuerpos específicos contra donantes (DSA)
- Considerar estrategias de desensibilización si está altamente sensibilizado
Paso 3: Optimización Pre-Trasplante
- Preservar el acceso vascular periférico para futura hemodiálisis si es necesario 1
- Completar vacunaciones requeridas: influenza estacional, tétanos, hepatitis B, VPH (hasta 26 años), y Streptococcus pneumoniae 1
- Optimizar control de presión arterial (objetivo <130/80 mmHg) 6
- Evaluar y tratar anemia con agentes estimulantes de eritropoyesis (ESA) para minimizar necesidad de transfusiones adicionales 7
Paso 4: Manejo de Complicaciones Específicas
Para pacientes con hepatitis C:
- Los pacientes en hemodiálisis con hepatitis C deben ser tratados en centros expertos con monitoreo estrecho 3
- El tratamiento antiviral puede realizarse antes o después del trasplante, dependiendo del tipo de donante, tiempo en lista de espera, y severidad de fibrosis hepática 3
Para pacientes con anemia de células falciformes:
- Adherirse estrictamente a guías generales de requerimientos transfusionales perioperatorios 3
- Uso juicioso de corticosteroides en el régimen de inmunosupresión post-trasplante debido al riesgo de crisis vaso-oclusivas 3
Advertencias Críticas y Errores Comunes
Errores a Evitar
- NO excluir automáticamente a pacientes politransfundidos sin evaluación completa de sensibilización HLA
- NO retrasar la referencia a trasplante - muchos pacientes elegibles se pierden en el seguimiento por barreras reales o percibidas 5
- NO mantener hemoglobina objetivo >12 g/dL con ESA - esto aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares adversos 7
Consideraciones Especiales
- Los pacientes pueden enfrentar barreras tanto reales como percibidas para seguir con la evaluación de trasplante, incluyendo miedo a no pasar las pruebas médicas, temor a la cirugía, y preocupaciones sobre costos 5
- La comunicación clara del proveedor es esencial para superar conceptos erróneos sobre el trasplante 5
Monitoreo Post-Trasplante
- Vigilancia estrecha de la función renal con creatinina sérica cada 2-3 meses 6
- Monitoreo de proteinuria cada 3 meses durante el primer año 6
- Biopsias de vigilancia y monitoreo cercano de función renal son necesarios, especialmente con ciertos regímenes inmunosupresores 6
Contexto de Calidad de Vida
- El trasplante ofrece años de vida adicionales y mayor calidad de vida comparado con la diálisis 1, 2
- Los resultados del trasplante en pacientes con enfermedad renal terminal son comparables a los de pacientes con diabetes y enfermedad renal terminal que reciben trasplante 3
- La supervivencia a 1 año post-trasplante es aproximadamente 88% según estudios observacionales 3