What are the diagnostic tests and evaluations for syncope (fainting)?

Evaluación del Síncope

Evaluación Inicial Obligatoria

Todo paciente con síncope debe recibir una evaluación inicial que incluya historia clínica detallada, examen físico con mediciones de presión arterial ortostática, y electrocardiograma de 12 derivaciones 1, 2.

Historia Clínica Dirigida

La historia clínica debe enfocarse específicamente en 1, 2:

• Circunstancias previas al evento: posición (supino, sentado, de pie), actividad (reposo, cambio postural, durante/después del ejercicio, micción, defecación, tos, deglución) 1
• Factores predisponentes: lugares concurridos o calurosos, bipedestación prolongada, período postprandial 1
• Eventos precipitantes: miedo, dolor intenso, movimientos del cuello 1
• Síntomas de inicio: náusea, vómito, malestar abdominal, sensación de frío, sudoración, aura, visión borrosa, palpitaciones 1
• Descripción del evento por testigos: forma de caída, color de piel (palidez, cianosis), duración de pérdida de conciencia, patrón respiratorio, movimientos (tónicos, clónicos, mioclonías), mordedura de lengua 1
• Fase de recuperación: confusión, dolor muscular, incontinencia urinaria o fecal, dolor torácico 1
• Antecedentes: historia familiar de muerte súbita o enfermedad cardíaca hereditaria, enfermedad cardíaca previa, medicamentos (antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos, agentes que prolongan QT) 1

Examen Físico Específico

El examen físico debe incluir 2:

• Mediciones de presión arterial ortostática en posiciones supina, sentada y de pie (hipotensión ortostática definida como caída ≥20 mmHg en presión sistólica o <90 mmHg al ponerse de pie) 1, 2
• Examen cardiovascular completo buscando soplos, galopes, frotes que indiquen enfermedad estructural cardíaca 2
• Masaje del seno carotídeo en pacientes >40 años, especialmente si el síncope ocurrió durante giro del cuello 1, 2

Electrocardiograma

El ECG de 12 derivaciones debe evaluarse buscando 1, 2:

• Bradicardia sinusal, bloqueos sinoauriculares
• Bloqueos AV de segundo o tercer grado, bloqueo bifascicular
• Prolongación del QT
• Evidencia de isquemia
• Ondas delta (preexcitación)
• Patrón de Brugada

Estratificación de Riesgo

Características de Alto Riesgo (Requieren Hospitalización)

Los siguientes hallazgos indican causa cardíaca y mayor mortalidad 1, 2:

• Edad >60 años, sexo masculino 1
• Enfermedad cardíaca estructural conocida o insuficiencia cardíaca 1, 2
• Pródromo breve o ausente, especialmente palpitaciones 1
• Síncope durante esfuerzo o en posición supina 1
• ECG anormal 1, 2
• Historia familiar de muerte súbita <50 años o condiciones hereditarias 1
• Examen cardíaco anormal 1

Características de Bajo Riesgo (Manejo Ambulatorio)

Sugieren causa no cardíaca 1, 2:

• Edad joven, sin enfermedad cardíaca conocida 1
• Síncope solo en bipedestación o con cambio postural 1
• Presencia de pródromo (náusea, vómito, sensación de calor) 1
• Desencadenantes específicos (deshidratación, dolor, estímulo angustiante, ambiente médico) 1
• Desencadenantes situacionales (tos, risa, micción, defecación) 1
• Recurrencia frecuente con características similares 1

Pruebas Adicionales Dirigidas

Las pruebas adicionales deben ordenarse basándose en la evaluación inicial, NO de forma rutinaria 1.

Pruebas Cardiovasculares

• Ecocardiografía: cuando se sospecha enfermedad estructural cardíaca, examen cardíaco anormal, o ECG anormal 1, 2
• Prueba de esfuerzo: síncope durante o después del ejercicio 1, 2
• Monitoreo electrocardiográfico prolongado (Holter, monitor de eventos, monitor implantable): cuando se sospecha arritmia, especialmente si hay palpitaciones asociadas 1, 2, 3
• Estudio electrofisiológico: casos seleccionados con enfermedad estructural cardíaca y sospecha de arritmia 2, 4

Pruebas de Mesa Basculante

• Prueba de mesa basculante (tilt-table): pacientes jóvenes con síncope recurrente sin sospecha de enfermedad cardíaca o neurológica 1, 2, 4

Pruebas de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio rutinarias y comprensivas NO son útiles 1. Solo deben ordenarse pruebas dirigidas 1:

• Hemograma y electrolitos: solo si la historia sugiere pérdida de volumen circulante (ej. historia de úlcera péptica, heces oscuras con hipotensión ortostática) 1
• Péptido natriurético cerebral (BNP) y troponina de alta sensibilidad: utilidad incierta, considerar solo si se sospecha fuertemente causa cardíaca 1

Estudios Neurológicos

Los estudios de neuroimagen (TC/RM cerebral), EEG, y ultrasonido carotídeo NO deben ordenarse rutinariamente 2, 5:

• TC/RM cerebral: rendimiento diagnóstico de solo 0.24-1%, NO indicado sin hallazgos neurológicos focales o trauma craneal 2, 5
• EEG: rendimiento diagnóstico de solo 0.7%, NO indicado sin características que sugieran convulsiones 2, 5
• Ultrasonido carotídeo: rendimiento diagnóstico de solo 0.5%, NO indicado rutinariamente 2, 5

Trampas Comunes a Evitar

• NO ordenar paneles de laboratorio comprensivos sin indicación clínica específica 1
• NO ordenar estudios de neuroimagen sin hallazgos neurológicos focales 2, 5
• NO subutilizar pruebas cardiovasculares de alto rendimiento (presión ortostática, mesa basculante, masaje del seno carotídeo) mientras se sobreutilizan pruebas neurológicas de bajo rendimiento 5
• NO olvidar evaluar medicamentos como contribuyentes potenciales al síncope 2
• NO confundir síncope con otras causas de pérdida transitoria de conciencia (convulsiones, pérdida de conciencia postraumática) 2, 6

Algoritmo de Manejo para Síncope Inexplicado

Si después de la evaluación inicial no se determina la causa 2:

1. Reevaluar toda la historia clínica buscando detalles adicionales
2. Reexaminar al paciente buscando hallazgos sutiles
3. Considerar consulta especializada (cardiología si hay indicios de enfermedad cardíaca, neurología si hay hallazgos neurológicos focales) 2
4. Considerar monitoreo prolongado con monitor implantable para síncope recurrente inexplicado con lesiones o características que sugieran arritmia 2