Complicación Postquirúrgica Más Frecuente Posterior al Trasplante Renal
La necrosis tubular aguda (NTA) es la complicación postquirúrgica más frecuente en el período inmediato posterior al trasplante renal, especialmente en injertos de donantes cadavéricos. 1, 2
Epidemiología y Presentación Temporal
La NTA representa la causa más común de disfunción intrínseca del injerto en el período postoperatorio inmediato (primera semana post-trasplante) 1, 2. Esta complicación se manifiesta como función retardada del injerto (delayed graft function o DGF), definida como la necesidad de diálisis durante la primera semana después del trasplante 3, 4.
Incidencia según tipo de donante:
- Donantes cadavéricos: La NTA ocurre en un alto porcentaje de estos injertos, con tasas reportadas entre 10-50% según diferentes centros 1, 5
- Donantes vivos: La NTA es infrecuente en trasplantes de donantes vivos relacionados 1, 6
- Un estudio retrospectivo de 525 receptores consecutivos reportó una incidencia de DGF del 21.1% 4
Mecanismos Fisiopatológicos
La NTA resulta principalmente de lesión por isquemia-reperfusión, causada por 2, 3, 7:
- Tiempo de isquemia fría prolongado (el factor más significativo) 5
- Dificultades técnicas quirúrgicas 1, 2
- Hipotensión perioperatoria 8
- Características del donante (edad avanzada, función renal previa) 4, 5
Diferenciación de Otras Complicaciones Tempranas
Es crucial distinguir la NTA de otras complicaciones del período inmediato post-trasplante 1:
Complicaciones vasculares (primera semana):
- Trombosis de arteria o vena renal: Usualmente resultan de dificultades técnicas quirúrgicas o trastornos de coagulación 1, 2
- Estas son menos frecuentes que la NTA pero requieren intervención urgente 1
Colecciones peritrasplante (50% de pacientes):
Impacto Clínico y Pronóstico
Consecuencias a corto plazo:
- Prolongación de la estancia hospitalaria 3, 4
- Aumento de costos de trasplante 3
- Mayor necesidad de diálisis (duración media de 16 días, rango 2-66 días) 4
Consecuencias a largo plazo:
- Aumento en la incidencia de rechazo agudo post-trasplante 3
- Peor función del injerto a largo plazo: Los pacientes con DGF tienen una tasa de filtración glomerular significativamente menor a los 3 meses (32.9 vs 46.3 mL/min/1.73 m²) y a los 12 meses (38.9 vs 48.6 mL/min/1.73 m²) comparado con aquellos sin DGF 4
- Menor supervivencia del injerto a 1 año 5
Factores de Riesgo Identificados
Los factores asociados con mayor riesgo de NTA/DGF incluyen 4, 5:
- Tiempo de isquemia fría prolongado (el único predictor independiente en análisis multivariado, con punto de corte de 9 horas y 12 minutos) 5
- Índice de masa corporal del receptor 4
- Proteína C reactiva elevada del receptor 4
- Diuresis residual del receptor 4
- Edad avanzada del donante 4, 5
- Edad avanzada del receptor 5
- Tiempo prolongado de diálisis pre-trasplante 5
Consideraciones Diagnósticas
El diagnóstico de NTA requiere exclusión de otras causas de disfunción del injerto 8, 6:
- Rechazo agudo (celular o mediado por anticuerpos) 2, 6
- Complicaciones vasculares (estenosis, trombosis) 2
- Toxicidad por inhibidores de calcineurina 1, 2
- Obstrucción urinaria 8
Hallazgos de laboratorio característicos:
- Fracción excretada de sodio (FENa) >1% 8
- Sodio urinario >20 mEq/L 8
- Células epiteliales tubulares y cilindros granulares en el sedimento urinario 8
Manejo y Recuperación
La mayoría de los casos de NTA se resuelven espontáneamente en días a semanas con manejo expectante 6. Incluso casos prolongados (hasta 55 días reportados) pueden recuperar función renal normal 6.
Estrategias de prevención:
- Minimizar el tiempo de isquemia fría es la intervención más importante para reducir la incidencia de DGF 5
- Optimización de factores modificables, particularmente el riesgo inmunológico 4
- Considerar tecnologías como perfusión pulsátil para minimizar la lesión por isquemia fría 5
Advertencia importante:
Durante el período de DGF, existe riesgo de rechazo concomitante: 12.4% desarrollan rechazo BANFF II y 18.0% BANFF I 4. La detección de glomerulitis del trasplante (20.2%) y fibrosis intersticial/atrofia tubular pronunciada empeora significativamente el pronóstico 4.