Complicación Postquirúrgica Más Frecuente Posterior al Trasplante Renal
La necrosis tubular aguda (NTA) es la complicación postquirúrgica más frecuente en el período inmediato posterior al trasplante renal, ocurriendo en aproximadamente 67% de los receptores de riñones de donantes fallecidos y en 9% de aquellos con donantes vivos. 1, 2, 3
Epidemiología y Presentación Temporal
La NTA representa la causa más común de disfunción intrínseca del injerto en el período postoperatorio inmediato (primera semana): 1
- Incidencia en donantes fallecidos: 60-67% de los casos 2, 4
- Incidencia en donantes vivos: 9% de los casos, significativamente menor 3
- Período de presentación: Primeros 7 días postrasplante 1
Esta complicación se manifiesta clínicamente como función retardada del injerto (delayed graft function, DGF), definida como la necesidad de diálisis durante la primera semana postrasplante. 2, 4
Factores de Riesgo Principales
Los factores que aumentan significativamente el riesgo de NTA incluyen: 2, 4, 3
- Tiempo de isquemia fría prolongado: >24 horas se asocia con 85% de incidencia de DGF versus 60% cuando es menor 2
- Edad avanzada del donante: Correlación directa con mayor incidencia 2
- Hipotensión del donante: Factor crítico en la fisiopatología 3
- Tiempo de isquemia caliente prolongado: Contribuye al daño por isquemia-reperfusión 4, 3
- Calidad del riñón donado: Los riñones de donantes fallecidos tienen mayor riesgo que los de donantes vivos 4
Diferenciación de Otras Complicaciones Postquirúrgicas
Es fundamental distinguir la NTA de otras complicaciones que pueden presentarse en diferentes períodos postrasplante: 1
Complicaciones Vasculares (Primera Semana)
- Trombosis de arteria renal: Ausencia completa de flujo arterial en Doppler 1
- Trombosis de vena renal: Ausencia de flujo venoso con agrandamiento renal 1
- Estas complicaciones resultan típicamente de dificultades técnicas quirúrgicas o trastornos de coagulación 1
Rechazo Agudo (1 Semana a 1 Mes)
- Actualmente es una ocurrencia poco común en la práctica actual 1
- Requiere biopsia para diferenciación definitiva de NTA 5
- Los pacientes con rechazo agudo tienen un riesgo significativamente mayor de pérdida del injerto (hazard ratio ajustado = 3.70) al año comparado con NTA sola 5
Colecciones Peritrasplante
- Seromas y hematomas: Primera semana 1
- Abscesos y urinomas: 1-3 semanas postrasplante 1
- Linfoceles: 1-2 meses postrasplante, ocurren en 50% de los pacientes 1
Consecuencias a Largo Plazo
La NTA no es una complicación benigna y tiene implicaciones significativas: 2, 4
- Función del injerto al año: Creatinina sérica significativamente mayor (1.6 ± 0.7 vs 1.3 ± 0.4 mg/dL) comparado con pacientes sin DGF 2
- Mayor incidencia de pérdida del injerto: Asociación directa con peor supervivencia del injerto 2
- Hospitalización prolongada: Estancia hospitalaria más larga 2
- Mayor riesgo de rechazo agudo: Incremento en episodios de rechazo 2
Los mecanismos que explican el peor pronóstico a largo plazo incluyen reparación maladaptativa, disfunción mitocondrial y mayor susceptibilidad al rechazo agudo. 4
Enfoque Diagnóstico
El ultrasonido Doppler es la modalidad de imagen de primera línea para evaluar la disfunción del trasplante renal: 1
- Hallazgos en NTA: Riñón de tamaño normal con diferenciación corticomedular preservada 1
- Gammagrafía renal con Tc-99m MAG3: Puede mostrar nefrograma persistente sin excreción 1
- Biopsia renal: Estándar de oro para diferenciar NTA de rechazo agudo cuando el diagnóstico permanece incierto 5
La biopsia temprana es particularmente valiosa porque el rechazo agudo tiene tratamientos protocolizados que pueden alterar la supervivencia del aloinjerto dentro del primer año. 5
Estrategias de Prevención
Aunque muchas estrategias han sido evaluadas, solo algunas han demostrado beneficio: 4