What is the indication for surgical intervention in malignant cerebral edema due to acute cerebrovascular events?

Indicaciones de Cirugía en Edema Cerebral Maligno por ACV

La craniectomía descompresiva está indicada en pacientes ≤60 años con infarto unilateral de arteria cerebral media (ACM) que deterioran neurológicamente dentro de las primeras 48 horas a pesar de tratamiento médico máximo, reduciendo la mortalidad en aproximadamente 50%. 1

Indicaciones Quirúrgicas Específicas por Localización

Infartos Supratentoriales (Territorio ACM)

Pacientes ≤60 años:

• Criterio principal: Deterioro neurológico dentro de las 48 horas del inicio del ACV a pesar de manejo médico óptimo 1
• Criterios de selección razonables: Disminución del nivel de conciencia atribuible a edema cerebral 1
• Evidencia radiológica: Infarto territorial grande de ACM con efecto de masa significativo 2
• Ventana temporal: Realizar la cirugía dentro de las 48 horas del inicio del ACV, antes del desarrollo de signos de compresión del tronco cerebral 1, 2

Resultados esperados en este grupo:

• Reducción de mortalidad del 50% 1, 3
• 55% de los sobrevivientes quirúrgicos logran discapacidad moderada o mejor (mRS 2-3) 1
• Solo 18% logran independencia (mRS ≤2) a los 12 meses 1

Pacientes >60 años:

• La craniectomía descompresiva puede considerarse (recomendación más débil) en pacientes que deterioran dentro de 48 horas 1
• Advertencia crítica: Los resultados funcionales son significativamente peores que en pacientes jóvenes 1
• Resultados esperados: Mortalidad reducida en ~50%, pero solo 11% logran discapacidad moderada (mRS 3) y ninguno logra independencia (mRS ≤2) a los 12 meses 1

Infartos Cerebelosos

Indicaciones absolutas:

1. Craniectomía suboccipital descompresiva con expansión dural debe realizarse en pacientes con infarto cerebeloso que causan deterioro neurológico por compresión del tronco cerebral a pesar de terapia médica máxima 1

2. Ventriculostomía de emergencia es el primer paso razonable cuando hay hidrocefalia obstructiva por ACV cerebeloso 1

   • Si la derivación de LCR por ventriculostomía no mejora la función neurológica, proceder a craniectomía descompresiva suboccipital 1
   • Cuando sea seguro e indicado, tratar la hidrocefalia obstructiva concurrentemente con ventriculostomía 1

Manejo Médico Previo a Considerar Cirugía

Antes de la cirugía, implementar:

• Terapia osmótica (manitol o furosemida) es razonable para pacientes con deterioro clínico por edema cerebral 1
• Hiperventilación moderada breve (PaCO₂ objetivo 30-34 mmHg) como puente a terapia definitiva en deterioro neurológico agudo severo 1

Tratamientos NO recomendados:

• Hipotermia o barbitúricos NO están recomendados para edema cerebral isquémico 1
• Corticosteroides NO están recomendados 4

Consideraciones Críticas para la Toma de Decisiones

Discusión Temprana con Familia

• Debe ocurrir rápidamente con pacientes (si es posible) y cuidadores sobre opciones de cuidado y posibles resultados 1
• Incluir preferencias centradas en el paciente en la toma de decisiones compartida, especialmente considerando intervenciones o limitaciones en el cuidado 1
• Informar a la familia que aunque la craniectomía reduce mortalidad, aproximadamente un tercio de los sobrevivientes pueden quedar severamente discapacitados y dependientes del cuidado 4
• Para infartos cerebelosos, es razonable informar que el resultado puede ser bueno después de craniectomía suboccipital 1

Transferencia Temprana

• Pacientes con infartos mayores en riesgo de edema cerebral maligno deben ser transferidos tempranamente a una institución con experiencia neuroquirúrgica 1
• Monitoreo estrecho de signos de deterioro neurológico durante los primeros días después del ACV 1

Trampas Comunes a Evitar

1. No retrasar la cirugía hasta que aparezcan signos de compresión del tronco cerebral - la intervención temprana (dentro de 48 horas) se asocia con mejores resultados 1, 2

2. No realizar craniectomía si ya hay herniación transtentorial o uncal en TC preoperatoria - estos hallazgos se asocian con mortalidad y mal pronóstico 5

3. No ofrecer cirugía sin discutir claramente que la supervivencia puede ser a expensas de discapacidad sustancial - la cirugía debe ser la opción de tratamiento solo cuando se puede asumir, basándose en las preferencias del paciente, que es en su mejor interés 6

4. En pacientes >60 años, considerar cuidadosamente que aunque la mortalidad se reduce, la perspectiva de supervivencia funcional es pobre independientemente del efecto del tratamiento 1