Hallazgos Gammagráficos en Bocio Multinodular
En un paciente con bocio multinodular, el gammagrama tiroideo típicamente muestra múltiples áreas de captación heterogénea con zonas "calientes" (hiperfuncionantes) y "frías" (hipofuncionantes) distribuidas irregularmente por toda la glándula.
Indicaciones para Realizar Gammagrama
El gammagrama tiroideo NO está indicado como estudio inicial en pacientes eutiroideos con bocio multinodular 1, 2. La indicación principal para realizar este estudio es:
- Cuando existe tirotoxicosis (TSH suprimida): El gammagrama ayuda a diferenciar entre bocio multinodular tóxico, adenoma tóxico, enfermedad de Graves y tiroiditis 1, 3
- Para planificar terapia con yodo radioactivo en casos de bocio multinodular tóxico 1, 3
- Para confirmar que toda la masa del bocio está compuesta de tejido tiroideo 3
Patrones Gammagráficos Característicos
En Bocio Multinodular No Tóxico (Eutiroideo)
- Captación heterogénea con múltiples áreas de actividad variable distribuidas por toda la glándula 1
- Presencia de nódulos "fríos" (hipocaptantes) que no concentran el radioisótopo, intercalados con áreas de captación normal 4
- El gammagrama tiene bajo valor predictivo positivo para malignidad y no ayuda a decidir qué nódulos biopsiar 2, 3
En Bocio Multinodular Tóxico
- Múltiples áreas "calientes" (hipercaptantes) que corresponden a nódulos autónomos hiperfuncionantes 1, 5, 6
- Estas áreas calientes pueden tener características histológicas variables: algunos son verdaderos adenomas encapsulados, mientras que otros son áreas hiperplásicas macrofoliculares sin cápsula 5, 6
- Supresión del tejido tiroideo circundante no nodular debido a la TSH suprimida 1
- Las mutaciones activadoras del receptor de TSH están presentes en la mayoría de estas áreas hiperfuncionantes 6
Advertencias Importantes
Limitaciones del Gammagrama
- No distingue entre lesiones benignas y malignas en pacientes eutiroideos 3
- No reemplaza la evaluación ultrasonográfica de características sospechosas de malignidad 3
- Tiene baja sensibilidad y especificidad para determinar necesidad de biopsia comparado con criterios ultrasonográficos 2
Casos Atípicos
- Bocio multinodular tóxico con baja captación de yodo radioactivo: Aunque raro, se han reportado casos donde el gammagrama no muestra nódulos calientes a pesar de tirotoxicosis confirmada 7
- En estos casos atípicos, la captación de I-123 puede ser tan baja como 4.5% a las 24 horas 7
Algoritmo de Estudio Recomendado
Primer paso: Ultrasonido tiroideo para caracterizar morfología y evaluar características sospechosas de malignidad usando criterios ACR TI-RADS 2
Tercer paso: Si hay síntomas obstructivos (disnea, disfagia), agregar TC para evaluar extensión retroesternal y grado de compresión traqueal 8, 2
El gammagrama es superior al Doppler ultrasonográfico para medir directamente la actividad tiroidea en lugar de inferirla por flujo sanguíneo 3, con preferencia por I-123 sobre I-131 por su mejor calidad de imagen 3.