La estenosis venosa es la causa principal de falla a la maduración de las fístulas arterio-venosas
La respuesta correcta es c. Estenosis venosa, que representa la causa primaria de falla a la maduración en las fístulas arterio-venosas para hemodiálisis.
Evidencia de las guías clínicas
Turmel-Rodrigues et al. reportan que una fístula arterio-venosa que falla en madurar está precipitada por una estenosis venosa coexistente en el 100% de los pacientes evaluados con fistulografía diagnóstica 1. Esta evidencia angiográfica establece la estenosis venosa como el mecanismo fisiopatológico dominante.
Mecanismo fisiopatológico de la estenosis venosa
La estenosis venosa hemodinámicamente significativa resulta en diámetros más pequeños y flujos sanguíneos reducidos, hallazgo que fue significativo en el estudio Hemodialysis Fistula Maturation (HFM) 1. Las causas aceptadas de no-maduración incluyen 1:
- Hiperplasia intimal que impide la dilatación venosa y arterial
- Presencia de cicatrización en la vena de salida
- Enfermedad aterosclerótica que compromete el flujo
- Estenosis que reduce el diámetro luminal
Por qué las otras opciones son incorrectas
Trombosis venosa (opción b)
La trombosis venosa es una complicación secundaria que ocurre como consecuencia de la estenosis no tratada, no la causa primaria de falla a la maduración 2. La trombosis representa una manifestación tardía del proceso patológico.
Estenosis arterial (opción a)
Los problemas arteriales (estenosis arterial, estrechamiento arteriosclerótico de la arteria alimentadora) se encuentran en una proporción creciente de pacientes ancianos, hipertensos y diabéticos, pero son menos frecuentes como causa primaria 3. El índice de resistencia arterial es un predictor de falla temprana, pero no la causa principal 1.
Trombosis arterial (opción d)
La trombosis arterial es extremadamente rara como causa de falla a la maduración y no se menciona como mecanismo primario en las guías clínicas 1.
Implicaciones clínicas y tratamiento
La identificación de la estenosis venosa como causa principal tiene importantes implicaciones terapéuticas:
- La angioplastia percutánea de la estenosis venosa logra el rescate del 83-88% de las fístulas arterio-venosas que no maduran 3
- Las fístulas que no han cumplido los criterios de maduración después de 2 meses son candidatas para terapias endovasculares, específicamente angioplastia con balón de la estenosis venosa 3
- El éxito técnico de la angioplastia se define como estenosis residual <30% 3
Consideraciones sobre venas accesorias
Aunque Beathard et al. proponen que las venas colaterales competidoras pueden desviar el flujo sanguíneo, los estudios prospectivos no encontraron una relación significativa entre la presencia de venas accesorias y la no-maduración 1. Las venas accesorias grandes pueden requerir embolización o ligadura, pero representan una causa secundaria, no primaria 1, 4.