What are the potential complications of massive transfusion and how can they be managed?

Complicaciones de la Transfusión Masiva

Las complicaciones principales de la transfusión masiva incluyen coagulopatía (dilucional y consumptiva), hipotermia, alteraciones ácido-base, anomalías electrolíticas, y un estado protrombótico posterior, todas las cuales requieren prevención agresiva y corrección inmediata para reducir la mortalidad.

Complicaciones Hemostáticas

Coagulopatía Dilucional

• Todos los pacientes tratados por hemorragia masiva están en riesgo de coagulopatía dilucional, que resulta en reducción de plaquetas, fibrinógeno y otros factores de coagulación cuando la reposición de volumen se realiza con glóbulos rojos, cristaloides y expansores plasmáticos sin infusión suficiente de plasma fresco congelado (PFC) y plaquetas 1.
• La coagulopatía dilucional debe prevenirse mediante infusión temprana de PFC 1.
• El nivel de fibrinógeno es más sensible que el TP y TTPa para detectar coagulopatía dilucional o consumptiva en desarrollo 1.
• Los niveles de fibrinógeno por debajo de 1 g/L son insuficientes, y la evidencia emergente sugiere que se requiere un nivel superior a 1.5 g/L 1.
• Un recuento plaquetario inferior a 50 × 10⁹/L está fuertemente asociado con compromiso hemostático y sangrado microvascular; el objetivo mínimo apropiado es 75 × 10⁹/L 1.

Coagulopatía Consumptiva

• Algunos pacientes con hemorragia masiva también están en riesgo de coagulopatía consumptiva y pueden desarrollar falla hemostática sin dilución significativa 1.
• El consumo se observa comúnmente en hemorragia obstétrica (particularmente asociada con desprendimiento placentario y embolia de líquido amniótico), en pacientes con bypass cardiopulmonar, después de trauma masivo especialmente con lesión cerebral, y en el contexto de sepsis 1.
• La activación de vías anticoagulantes está asociada con trauma masivo y los pacientes pueden tener compromiso hemostático sin pruebas de coagulación anormales 1.
• La disfunción plaquetaria está asociada con bypass cardiopulmonar, enfermedad renal y medicación antiplaquetaria 1.
• La hiperfibrinólisis está particularmente asociada con hemorragia obstétrica, bypass cardiopulmonar y cirugía hepática 1.

Coagulación Intravascular Diseminada (CID)

• La CID es una complicación temida en el paciente con sangrado agudo que conlleva una tasa de mortalidad considerable, y una vez establecida es difícil de revertir 1.
• Los pacientes en riesgo particular incluyen: aquellos con hipoxia o hipovolemia prolongada, pacientes con daño cerebral o muscular extenso, y pacientes que desarrollan hipotermia después de infusión de líquidos de reanimación fríos 1.
• La prolongación del TP y TTPa más allá de lo esperado por dilución, junto con trombocitopenia significativa y fibrinógeno <1.0 g/L son altamente sugestivos de CID 1.
• El tratamiento consiste en plaquetas, PFC y crioprecipitado, administrados tempranamente en dosis suficiente pero evitando la sobrecarga circulatoria 1.

Complicaciones Metabólicas y Fisiológicas

Hipotermia

• El calentamiento activo del paciente y todos los líquidos transfundidos es obligatorio 1.
• En adultos sometidos a cirugía electiva o de emergencia (incluyendo cirugía por trauma) bajo anestesia general o regional, los líquidos intravenosos (500 ml o más) y componentes sanguíneos deben calentarse a 37°C 1.
• La sangre solo debe calentarse usando equipo aprobado y específicamente diseñado con termómetro visible y alarma audible, con configuraciones monitorizadas regularmente durante la transfusión 1.
• Nunca calentar componentes sanguíneos usando improvisaciones como colocar la bolsa en agua tibia, en microondas o sobre un radiador 1.

Alteraciones Ácido-Base

• Una vez logrado el control del sangrado, deben realizarse intentos agresivos para normalizar la presión arterial, el estado ácido-base y la temperatura 1.
• Los vasopresores deben evitarse durante la fase aguda de reanimación 1.

Anomalías Electrolíticas

• Las complicaciones incluyen hipocalcemia, hipomagnesemia, hipocalemia e hipercalemia relacionadas con la toxicidad por citrato y el metabolismo de productos sanguíneos almacenados 2, 3.
• El monitoreo frecuente de electrolitos y su corrección oportuna son esenciales 3.

Complicaciones Trombóticas

Estado Protrombótico Posterior

• Los pacientes desarrollan rápidamente un estado protrombótico después de que el sangrado ha sido controlado 1.
• La tromboprofilaxis venosa estándar debe iniciarse tan pronto como sea posible después de que el sangrado ha sido controlado 1.
• Puede ser necesaria la filtración temporal de la vena cava inferior 1.

Complicaciones Infecciosas e Inmunológicas

• La transfusión sanguínea en trauma, cirugía y cuidados críticos ha sido identificada como predictor independiente de falla orgánica múltiple, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, aumento de infecciones y aumento de mortalidad 2.
• La lesión pulmonar aguda asociada a transfusión (TRALI) es una complicación reconocida 2.
• Una vez establecido el control definitivo de la hemorragia, debe implementarse un enfoque restrictivo de transfusión sanguínea para minimizar complicaciones adicionales 2.

Manejo y Prevención

Monitoreo Continuo

• Después del tratamiento por hemorragia masiva, el paciente debe ser admitido a un área de cuidados críticos para monitoreo y observación 1.
• Monitoreo de coagulación, hemoglobina y gases sanguíneos, junto con evaluación de drenajes de heridas para identificar sangrado evidente o encubierto 1.

Pruebas de Laboratorio

• Pruebas basales: hemograma completo, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activada, fibrinógeno de Clauss (no derivado) y pruebas cruzadas 1.
• Si está disponible, realizar pruebas en el punto de atención como tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría (ROTEM) 1.
• La estimación frecuente de recuento plaquetario, fibrinógeno, TP y TTPa es fuertemente recomendada 1.

Terapia Antifibrinolítica

• El ácido tranexámico ha demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con trauma que requieren transfusión masiva 4.
• El ensayo CRASH-2 respalda su uso con dosis de carga de 1 g durante 10 minutos seguido de 1 g durante 8 horas 1.
• Hay pocos eventos adversos o efectos secundarios asociados con el uso de ácido tranexámico en el contexto de hemorragia masiva 1.
• Está contraindicado en pacientes con hemorragia subaracnoidea, ya que la experiencia anecdótica sugiere que pueden ocurrir edema cerebral e infarto cerebral 1.

Caveat Clínico Importante

• La tríada letal de acidosis, hipotermia y coagulopatía asociada con transfusión masiva está asociada con una alta tasa de mortalidad 2.
• La coagulopatía debe anticiparse y, si es posible, prevenirse; si está presente, debe tratarse agresivamente 1.
• El manejo del paciente debe guiarse por resultados de laboratorio y pruebas en el punto de atención, pero liderado por el escenario clínico 1.