What is the management plan for a patient with impaired renal function, indicated by a creatinine level of 1.68 mg/dL, using the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) formula for estimated Glomerular Filtration Rate (eGFR)?

Manejo de Función Renal Deteriorada con Creatinina de 1.68 mg/dL

Con una creatinina sérica de 1.68 mg/dL, debe calcularse inmediatamente la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) utilizando la ecuación CKD-EPI 2009, ya que la creatinina sérica sola no refleja adecuadamente la función renal y puede subestimar significativamente el deterioro renal. 1

Evaluación Inicial de la Función Renal

Cálculo de TFGe Obligatorio

• No utilice únicamente la creatinina sérica para evaluar la función renal, ya que la TFG debe disminuir aproximadamente a la mitad del nivel normal antes de que la creatinina sérica supere el límite superior normal 1
• Utilice la ecuación CKD-EPI 2009 como método estándar para calcular la TFGe a partir de creatinina sérica, edad, sexo y raza 1
• Los laboratorios clínicos deben reportar automáticamente la TFGe junto con la creatinina sérica 1
• Una creatinina de 1.68 mg/dL puede corresponder a TFGe que varía ampliamente (desde 31 hasta >90 mL/min/1.73 m²) dependiendo de edad, sexo y masa muscular 1, 2

Variables Críticas para Interpretación

La TFGe calculada dependerá de:

• Edad del paciente: en ancianos, la creatinina puede parecer "normal" a pesar de TFG significativamente reducida debido a menor masa muscular 1
• Sexo: las mujeres con creatinina de 1.68 mg/dL tienen mayor probabilidad de tener ERC estadio 3 o peor comparado con hombres 2
• Raza: aplicar factor de corrección de 1.159 si es afroamericano 1
• Masa muscular: en desnutrición severa, obesidad, paraplejia o dieta vegetariana, considere medición directa de TFG 1

Confirmación del Diagnóstico de ERC

Criterios Diagnósticos

• **Si TFGe <60 mL/min/1.73 m²**: revisar historial previo y mediciones anteriores para determinar si la duración es >3 meses, lo cual confirma ERC 1
• Si TFGe 45-59 mL/min/1.73 m² (estadio G3a) sin albuminuria: considere medir cistatina C para confirmar el diagnóstico de ERC 1
• Si TFGe basada en cistatina C también es <60 mL/min/1.73 m², el diagnóstico de ERC queda confirmado 1

Evaluación de Proteinuria

• Mida el cociente albúmina/creatinina en orina (UACR) en muestra de orina matutina aleatoria 1
• Normal: UACR <30 mg/g; Elevado: UACR ≥30 mg/g 1
• Dos de tres muestras deben ser anormales en período de 3-6 meses debido a alta variabilidad biológica (>20%) 1
• No utilice recolecciones de orina de 24 horas, ya que las ecuaciones predictivas son más precisas 1

Clasificación y Estratificación de Riesgo

Sistema de Clasificación CGA

Clasifique la ERC según Causa, categoría de TFG (G) y categoría de Albuminuria (A): 1

Categorías de TFG:

• G1: ≥90 mL/min/1.73 m²
• G2: 60-89 mL/min/1.73 m²
• G3a: 45-59 mL/min/1.73 m² (riesgo moderadamente aumentado)
• G3b: 30-44 mL/min/1.73 m² (riesgo alto)
• G4: 15-29 mL/min/1.73 m² (riesgo muy alto)
• G5: <15 mL/min/1.73 m² (falla renal) 1

Categorías de Albuminuria:

• A1: <30 mg/g (normal a levemente aumentado)
• A2: 30-299 mg/g (moderadamente aumentado)
• A3: ≥300 mg/g (severamente aumentado) 1

Plan de Manejo Según Estadio

Si TFGe 30-44 mL/min/1.73 m² (Estadio G3b)

• Evalúe beneficio-riesgo de continuar metformina si el paciente la está tomando; descontinúe si TFGe cae <30 mL/min/1.73 m² 3
• No inicie metformina si TFGe está entre 30-45 mL/min/1.73 m² 3
• Monitoree creatinina y potasio periódicamente si usa IECA, ARA-II o diuréticos 1
• Evalúe complicaciones de ERC: anemia, hiperparatiroidismo secundario, enfermedad ósea metabólica 1

Si TFGe <30 mL/min/1.73 m² (Estadios G4-G5)

• Refiera inmediatamente a nefrólogo 1
• Descontinúe metformina (contraindicada con TFGe <30 mL/min/1.73 m²) 3
• Considere preparación para terapia de reemplazo renal 1

Si TFGe 45-59 mL/min/1.73 m² (Estadio G3a)

• Optimice control de presión arterial para reducir riesgo o retrasar progresión 1
• Si hay albuminuria (UACR 30-299 mg/g): inicie IECA o ARA-II 1
• Si UACR ≥300 mg/g: IECA o ARA-II están fuertemente recomendados 1
• No combine diferentes inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA + ARA-II) debido a mayor riesgo de hiperkalemia y lesión renal aguda sin beneficio adicional 1

Manejo de Proteinuria Dietética

• Restricción proteica a 0.8 g/kg/día (ingesta diaria recomendada) en pacientes con ERC sin diálisis 1
• Esta restricción ayuda a retrasar la progresión de la enfermedad renal 1

Monitoreo y Seguimiento

Frecuencia de Evaluación

• TFGe y UACR deben evaluarse al menos anualmente en todos los adultos con diabetes, independientemente del grado de excreción de albúmina 1
• Aumente frecuencia según categoría de riesgo: estadios G3a-G3b con A2-A3 requieren evaluación 2-4 veces por año 1

Ajuste de Medicamentos Nefrotóxicos

• Revise y ajuste dosis de todos los medicamentos excretados por riñón según TFGe 1
• Descontinúe metformina antes de procedimientos con contraste yodado si TFGe 30-60 mL/min/1.73 m², historia de hepatopatía, alcoholismo o insuficiencia cardíaca; reevalúe TFGe 48 horas después 3

Consideraciones Especiales

Cuándo Medir TFG Directamente

Considere medición directa de TFG (con marcadores de filtración exógenos) en: 1

• Extremos de edad y tamaño corporal
• Desnutrición severa u obesidad
• Enfermedades del músculo esquelético
• Paraplejia o cuadriplejia
• Dieta vegetariana
• Función renal cambiando rápidamente
• Cálculo de dosis de medicamentos potencialmente tóxicos

Referencia a Nefrología

Refiera a nefrólogo cuando: 1

• TFGe <30 mL/min/1.73 m² (obligatorio)
• Incertidumbre sobre etiología de enfermedad renal (proteinuria severa, sedimento urinario activo, ausencia de retinopatía, descenso rápido de TFG)
• Problemas de manejo difíciles (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hipertensión resistente, alteraciones electrolíticas)
• Enfermedad renal avanzada