Mareo Persistente Post-Quimioterapia con Alteraciones Vestibulares
Diagnóstico Más Probable
Tu mareo persistente con alteraciones visuo-vestibulares y vestíbulo-espinales documentadas es muy probablemente una combinación de vestibulopatía inducida por quimioterapia (específicamente por ciclofosfamida y doxorrubicina) y vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) desencadenado por los movimientos bruscos en el mar y el vuelo.
Mecanismos Fisiopatológicos
Toxicidad Vestibular por Quimioterapia
La ciclofosfamida y la doxorrubicina que recibiste están específicamente asociadas con disfunción vestibular y arritmias que pueden causar mareo, según la Sociedad Europea de Cardiología 1.
Los agentes basados en platino (aunque no mencionaste cisplatino específicamente) y otros quimioterapéuticos pueden causar vestibulopatía bilateral permanente, con tasas de disfunción vestibular que varían del 0 al 50% según pruebas funcionales 2.
El daño vestibular por quimioterapia puede no correlacionarse siempre con los síntomas del paciente, lo que explica por qué tus síntomas pueden ser más prominentes que lo que sugieren las pruebas 2.
VPPB Secundario
El VPPB puede desarrollarse después de trauma (como el movimiento brusco en el mar) y es relativamente prevalente en sobrevivientes de cáncer después de quimioterapia 3.
El VPPB post-traumático es significativamente más refractario al tratamiento, requiriendo maniobras repetidas en hasta el 67% de los casos comparado con el 14% en formas no traumáticas 1.
La sensación de "caminar en pendiente" que describes es consistente con disfunción vestíbulo-espinal, una de las alteraciones que te documentaron 1.
Evaluación Específica Recomendada
Pruebas Vestibulares Adicionales
Solicita una prueba de impulso cefálico por video (vHIT) de todos los canales semicirculares para evaluar la función del reflejo vestíbulo-ocular, especialmente los canales posteriores que pueden mostrar nistagmo de batida descendente en disfunción cerebelosa 4.
Realiza la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de rotación supina para confirmar o descartar VPPB del canal posterior o lateral 1.
Evalúa si hay nistagmo espontáneo que no se suprime con la fijación visual, lo cual sugeriría origen central versus periférico 1.
Evaluación Cardiovascular
Descarta arritmias cardíacas, especialmente bradicardia o bloqueo AV, ya que rituximab, ciclofosfamida y doxorrubicina están asociados con estos trastornos que causan mareo 1.
Los síntomas de bradicardia incluyen fatiga, mareo y presíncope/síncope, que pueden confundirse con disfunción vestibular 1.
Neuropatía Periférica
Evalúa la presencia de neuropatía periférica mediante prueba de sensación vibratoria, ya que existe una asociación significativa entre neuropatía periférica y síntomas de desequilibrio en pacientes post-quimioterapia 3.
Los pacientes con neuropatía periférica tienen mayor probabilidad de presentar síntomas de desequilibrio y caídas 3.
Manejo Terapéutico Específico
Tratamiento del VPPB
Si se confirma VPPB del canal posterior, realiza la maniobra de reposicionamiento canalicular (Epley), con tasas de curación del 86-100% con hasta 4 tratamientos 1.
Si se confirma VPPB del canal lateral, este responde más consistentemente al tratamiento y tiene mayor tasa de resolución espontánea 1.
Considera que puede haber "conversión de canal" (6% de casos), donde el VPPB del canal lateral se transforma en VPPB del canal posterior o viceversa después del tratamiento 1.
Rehabilitación Vestibular
Inicia terapia de rehabilitación vestibular específicamente dirigida a las alteraciones vestíbulo-espinales documentadas, especialmente si las maniobras de reposicionamiento no resuelven completamente los síntomas 1.
La prueba modificada de Interacción Sensorial Clínica para el Equilibrio (CTSIB-m) puede identificar pacientes con alto riesgo de caídas y guiar la intensidad de la rehabilitación 3.
Precauciones Importantes
Evita los masajes cervicales que agravan tu mareo, ya que esto sugiere que la manipulación cervical está desencadenando o empeorando tu disfunción vestibular 1.
El "vértigo cervical" puede producir síntomas similares al VPPB debido a anormalidades propioceptivas, pero se desencadena por rotación de la cabeza relativa al cuerpo en posición vertical, no por cambios posicionales relativos a la gravedad 1.
Evaluación de Causas Centrales
Señales de Alerta
Aunque raro (3% de casos), los trastornos del sistema nervioso central pueden enmascararse como VPPB, especialmente cuando hay falla al tratamiento inicial 1.
Busca específicamente nistagmo de batida descendente continuo, que sugiere degeneración cerebelosa paraneoplásica, aunque es extremadamente raro 4.
Si los síntomas persisten después de 4 tratamientos apropiados de VPPV, considera resonancia magnética cerebral para descartar lesiones centrales 1.
Disfunción Vestibular Coexistente
La disfunción vestibular generalizada puede coexistir con VPPB, manifestándose como síntomas vertiginosos provocados por movimientos de cabeza y cuerpo en general (no solo cambios posicionales) 1.
Los pacientes con VPPB secundario a trauma o neuritis vestibular tienen mayor probabilidad de falla al tratamiento debido a disfunción vestibular extendida 1.
Medicación Sintomática
La meclizina (25-100 mg diarios en dosis divididas) está indicada para el tratamiento del vértigo asociado con enfermedades que afectan el sistema vestibular 5.
Ten precaución con la meclizina ya que puede causar somnolencia y tiene efectos anticolinérgicos, especialmente si tienes antecedentes de asma, glaucoma o hipertrofia prostática 5.
La meclizina debe usarse solo como tratamiento sintomático temporal mientras se realiza la rehabilitación vestibular definitiva, no como tratamiento único a largo plazo 5.
Seguimiento y Pronóstico
El VPPB tiene potencial de recurrencia, por lo que debes estar educado sobre los síntomas y la importancia del seguimiento 1.
El riesgo de caídas está aumentado en pacientes con VPPB, especialmente en presencia de neuropatía periférica o disfunción vestibular coexistente 1, 3.
Reevalúa después de cada ciclo de tratamiento para VPPB, ya que puede haber afectación de múltiples canales semicirculares simultáneamente (aunque raro) 1.