Tratamiento IV de la Infección Urinaria Complicada
Recomendación Principal
Para infecciones urinarias complicadas que requieren tratamiento intravenoso, se debe iniciar con cefalosporinas de espectro extendido (ceftriaxona 1-2 g cada 24 horas o cefepime 1-2 g cada 12 horas), aminoglucósidos (gentamicina 5 mg/kg cada 24 horas o amikacina 15 mg/kg cada 24 horas), o carbapenémicos, reservando las combinaciones beta-lactámicos/inhibidores de beta-lactamasas más nuevas para organismos multirresistentes confirmados por cultivo. 1, 2, 3
Opciones de Primera Línea para Terapia Parenteral
Cefalosporinas de Espectro Extendido
- Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas es apropiada para infecciones moderadas a severas 1, 3
- Cefepime 1-2 g IV cada 12 horas está indicado para ITU complicadas severas, incluyendo aquellas causadas por E. coli o K. pneumoniae 4, 3
- Cefotaxima 2 g IV cada 8 horas es una alternativa válida 3
Aminoglucósidos (Especialmente Importante con Resistencia Previa a Fluoroquinolonas)
- Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas es terapia de primera línea, particularmente cuando existe resistencia previa a fluoroquinolonas 1, 2, 3
- Amikacina 15 mg/kg IV cada 24 horas es igualmente efectiva 1, 2, 3
- La monoterapia con aminoglucósidos está específicamente indicada para infecciones del tracto urinario 5
Combinaciones Beta-Lactámicos/Inhibidores
- Piperacilina/tazobactam 2.5-4.5 g IV cada 8 horas es apropiada para infecciones complicadas 3
- Amoxicilina más aminoglucósido es una combinación empírica recomendada 3
Tratamiento para Organismos Multirresistentes
Enterobacterias Resistentes a Carbapenémicos (CRE)
Cuando los cultivos tempranos indican organismos productores de CRE, se deben usar agentes específicos:
- Ceftazidima/avibactam 2.5 g IV cada 8 horas (duración 5-7 días para ITU complicada) 5, 2, 3
- Meropenem/vaborbactam 4 g IV cada 8 horas 5, 2, 3
- Imipenem/cilastatina/relebactam 1.25 g IV cada 6 horas 5, 2, 3
- Plazomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas específicamente para ITU complicada por CRE, con evidencia de menor mortalidad (24% vs 50%) y menor lesión renal aguda (16.7% vs 50%) comparado con regímenes basados en colistina 5, 2
Pseudomonas Aeruginosa Resistente a Carbapenémicos
- Piperacilina o piperacilina/tazobactam 3
- Ceftazidima o cefepime 3
- Ciprofloxacino o levofloxacino (solo si resistencia local <10%) 3
- Amikacina 3
Duración del Tratamiento
La duración recomendada es de 7-14 días, con consideraciones específicas:
- 7-10 días para ITU complicada cuando el paciente está hemodinámicamente estable y afebril por al menos 48 horas 5, 1, 2
- 14 días obligatorios en hombres cuando no se puede excluir prostatitis 1, 2, 3
- Para infecciones por CRE, la duración es de 5-7 días 5
Algoritmo de Manejo
Paso 1: Evaluación Inicial
- Obtener cultivo de orina y pruebas de sensibilidad antimicrobiana antes de iniciar antibióticos 1, 2, 3
- Identificar factores complicantes: obstrucción, cuerpo extraño, vaciado incompleto, reflujo vesicoureteral, instrumentación reciente, sexo masculino, embarazo, diabetes mellitus, inmunosupresión, infecciones asociadas a atención sanitaria 2, 3
Paso 2: Terapia Empírica Inicial
- Si NO hay factores de riesgo para organismos multirresistentes: Iniciar con ceftriaxona, cefepime, o aminoglucósido 1, 2, 3
- Si HAY factores de riesgo para resistencia (uso previo de fluoroquinolonas, hospitalización reciente, infección asociada a atención sanitaria): Considerar carbapenémicos o piperacilina/tazobactam 2, 6
Paso 3: Ajuste Según Cultivos
- Una vez disponibles los resultados de cultivo y sensibilidad, ajustar la terapia al agente más específico 2, 3
- Si se identifica CRE, cambiar a ceftazidima/avibactam, meropenem/vaborbactam, o plazomicina 5, 2
Paso 4: Manejo de la Anomalía Subyacente
- El manejo adecuado de la anomalía urológica o factor complicante subyacente es obligatorio para la resolución exitosa 3
Consideraciones Críticas y Errores Comunes
Evitar Fluoroquinolonas como Primera Línea
- Las fluoroquinolonas NO deben usarse como opción de primera línea para tratamiento empírico de ITU complicadas severas, especialmente cuando existen factores de riesgo para organismos resistentes 6
- Solo usar fluoroquinolonas cuando la resistencia local es <10% 1, 2
Espectro Microbiano Ampliado
- El espectro microbiano en ITU complicadas es más amplio que en ITU no complicadas, incluyendo E. coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp., y Enterococcus spp. 3
- Existe mayor probabilidad de resistencia antimicrobiana 3
Ajuste en Insuficiencia Renal
- Para cefepime, ajustar dosis cuando el aclaramiento de creatinina es ≤60 mL/min 4
- En pacientes en hemodiálisis, administrar cefepime después de la diálisis 4
- Para imipenem/cilastatina, se requiere ajuste de dosis en insuficiencia renal 7
Monitoreo y Seguimiento
- Monitorear mejoría clínica dentro de 48-72 horas 1
- Realizar cultivo de orina de seguimiento después de completar la terapia para asegurar resolución 1, 2