Cálculo de TFG y Manejo de Insuficiencia Renal Severa
Este paciente de 32 años con creatinina de 7 mg/dL tiene una TFG estimada de aproximadamente 10-12 mL/min/1.73 m² (Estadio 5 de ERC - falla renal), requiere referencia inmediata a nefrología para planificación de terapia de reemplazo renal (diálisis o trasplante). 1
Cálculo de la TFG según KDIGO
Para calcular la TFG estimada (TFGe) utilizando la fórmula CKD-EPI (recomendada por KDIGO como estándar):
- Paciente masculino, 32 años, peso 90 kg, creatinina sérica 7 mg/dL
- Utilizando la ecuación CKD-EPI calibrada para creatinina por espectrometría de masas, la TFGe es aproximadamente 10-12 mL/min/1.73 m² 2
- Esto corresponde a Estadio G5 de ERC (TFG <15 mL/min/1.73 m²) según la clasificación KDIGO 2
La clasificación KDIGO subdivide las categorías de TFG en: G1 (≥90), G2 (60-89), G3a (45-59), G3b (30-44), G4 (15-29), y G5 (<15 mL/min/1.73 m²) 2
Prioridades de Manejo Inmediato
Referencia Urgente a Nefrología
- Referir inmediatamente ya que TFG <30 mL/min/1.73 m² cumple criterios absolutos para evaluación especializada 1
- Los pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m² tienen >10-20% de riesgo anual de progresión a enfermedad renal terminal, necesitando planificación oportuna de acceso para diálisis y evaluación para trasplante 1
- La referencia a nefrología está fuertemente recomendada cuando la TFG cae por debajo de 30 mL/min/1.73 m² 2
Evaluación Diagnóstica Inicial
- Obtener uroanálisis con microscopía para diferenciar azotemia prerrenal de enfermedad renal intrínseca, buscando específicamente proteinuria, hematuria o cilindros 1
- Medir albuminuria mediante relación albúmina/creatinina en orina (RAC) para estratificación de riesgo y pronóstico 2
- Ultrasonido renal para evaluar tamaño renal y descartar obstrucción - riñones pequeños (<8 cm) sugieren cronicidad y contraindican terapia inmunosupresora 2
Corrección de Alteraciones Metabólicas
- Evaluar y corregir electrolitos con precaución - si hay hiponatremia, corregir lentamente a 0.5 mEq/L por hora (máximo 10-12 mEq/L en 24 horas) para evitar síndrome de desmielinización osmótica 1
- Monitorear potasio sérico - la hiperpotasemia es común en TFG <30 mL/min/1.73 m² y puede ser potencialmente mortal 3
- Evaluar anemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia y uremia - estas alteraciones metabólicas están presentes en estadios más tempranos de lo previamente reportado, especialmente en pacientes jóvenes 3
Manejo de Enfermedad Renal Crónica Avanzada
Control de Presión Arterial
- Meta de PA <130/80 mmHg una vez normalizado el estado de volumen y excluida hiperpotasemia 1
- Usar inhibidores de ECA o ARA-II como primera línea para retardar progresión, aunque en TFG tan baja debe considerarse cuidadosamente el riesgo de hiperpotasemia 1
- La terapia antihipertensiva vigorosa es más pronunciada en individuos con mayor grado de albuminuria 2
Evaluación de Riesgo Cardiovascular
- Iniciar estatina - la ERC es factor de riesgo cardiovascular independiente; pacientes con TFG <60 mL/min/1.73 m² tienen 16% de aumento en mortalidad cardiovascular, y TFG <30 mL/min/1.73 m² confiere 30% de aumento 2, 1
- La enfermedad cardiovascular es la causa más común de muerte en individuos con ERC 2
Evaluación de Diabetes
- Evaluar para diabetes y optimizar control glucémico si está presente, con meta de HbA1c <7-8% para prevenir complicaciones microvasculares evitando hipoglucemia 1
- En pacientes con diabetes y ERC avanzada, el logro de metas glucémicas es desafiante debido a capacidad renal reducida para gluconeogénesis y metabolismo alterado de terapias hipoglucemiantes 2
Monitoreo y Seguimiento
Frecuencia de Monitoreo
- Creatinina sérica, TFGe y electrolitos cada 1-3 meses en TFG <30 mL/min/1.73 m² (Estadio G4-G5), con monitoreo más frecuente (mensual) si se sospecha progresión rápida o después de cambios en medicación 1
- Tamizaje anual de albuminuria con RAC en orina para monitorear progresión de enfermedad y riesgo cardiovascular 1
Consideraciones Especiales
Advertencia importante: A esta edad joven (32 años) con creatinina tan elevada (7 mg/dL), es crítico:
- Investigar causas reversibles o tratables de insuficiencia renal (glomerulonefritis, nefritis intersticial, obstrucción)
- Descartar uso de suplementos de creatina que pueden elevar falsamente la creatinina sérica sin verdadera disfunción renal 4
- Considerar biopsia renal si hay deterioro rápido de función renal (duplicación de creatinina en 1-2 meses) en ausencia de proteinuria masiva (≥15 g/día) 2
La diferencia entre TFGe basada en cistatina C versus creatinina (TFGdif) puede proporcionar información pronóstica adicional - una TFGdif positiva grande se asocia con mayor riesgo de eventos cardiovasculares adversos y progresión de calcificación arterial coronaria 5