Pose d'un stent œsophagien pour tumeur de l'œsophage moyen quasi-complètement occluse
Pour une tumeur de l'œsophage moyen quasi-complètement occluse, la pose d'un stent métallique auto-expansible couvert (FCSEMS ou PCSEMS) offre un soulagement rapide de la dysphagie en 3-7 jours, mais s'accompagne d'un taux de complications de 33% et d'une qualité de vie inférieure à long terme comparé à la curiethérapie. 1
Avantages principaux
Soulagement rapide des symptômes
- Amélioration immédiate de la dysphagie : Le score de dysphagie s'améliore de 3,4 (liquides seulement) à 1,3 (quelques difficultés avec les solides) dans les 4 semaines suivant la pose 2, 3
- Succès technique élevé : 96-100% de réussite technique de placement 2, 3
- Efficacité pour les fistules : Scellement complet dans 79-85,7% des fistules œsotrachéales ou œsopleurales 2, 3
Avantages spécifiques pour l'œsophage moyen
- Profil de sécurité supérieur : Les tumeurs de l'œsophage moyen présentent un taux de complications significativement plus faible (26,8%) comparé aux tumeurs distales (44%) 2
- Meilleure tolérance : Distance adéquate du sphincter supérieur de l'œsophage réduit les sensations de globus et l'intolérance 3
Indication pour pronostic défavorable
- Patients avec survie courte attendue : Pour les patients avec mauvais score de performance OMS, métastases, ou longueur tumorale importante, le stent offre 23 jours supplémentaires de survie ajustée pour la dysphagie (77 vs 54 jours) comparé à la curiethérapie 1
Inconvénients et complications
Taux de complications élevé
- Complications globales : 33% des patients développent des complications, significativement plus élevé que la curiethérapie (21%, p=0,02) 1
- Hémorragie tardive : Incidence de 13% vs 5% avec curiethérapie (p=0,05) 1
- Complications majeures : 21% incluant pneumonie d'aspiration, hémorragie, fistule, et perforation 3
Dysphagie récurrente
- Taux de récidive : 28-53,4% des patients développent une dysphagie récurrente nécessitant une réintervention 3, 4
- Causes principales : Croissance tumorale à travers/au-dessus du stent (37%), obstruction par bolus alimentaire (21%), migration du stent (9%) 3, 4
Qualité de vie compromise
- Fonctions émotionnelles, cognitives et sociales significativement inférieures comparé à la curiethérapie 1
- Reflux gastro-œsophagien : Survient chez 70-100% des patients avec stent œsophagien 1, 5
- Douleur thoracique : Observée chez 15% des patients 3
- Sensation de globus : 8% des patients, bien que rarement nécessitant le retrait du stent 3
Mortalité procédurale
- Mortalité précoce : 4,8-14,6% dans les premières semaines post-pose 2
- Risque de perforation : 0-2% pour les stents métalliques, mais augmente à 36,3% si traitement endoluminal préalable (photothérapie dynamique, curiethérapie) dans les 3-29 jours précédents 6
Considérations critiques avant la pose
Contre-indications relatives
- Radiothérapie récente : Le risque de complications sévères (fièvre, saignement, perforation, fistule) augmente de 3% à 23% si stent posé après radiothérapie 1
- Traitement endoluminal récent : Attendre >4 semaines après photothérapie dynamique ou curiethérapie pour réduire le risque de perforation 6
Choix du type de stent
- Privilégier FCSEMS ou PCSEMS plutôt que stents non couverts pour réduire la croissance tumorale à travers le stent 1, 5
- Marge de sécurité : Assurer au moins 2 cm de marge proximale et distale de la sténose 1, 5
- Diamètre : Utiliser 20-23 mm si le stent traverse la jonction œsogastrique pour prévenir la migration 1
Alternative thérapeutique supérieure
- Curiethérapie pour pronostic intermédiaire/bon : Offre un meilleur soulagement à long terme de la dysphagie, moins de complications, et meilleure qualité de vie malgré un délai d'action de plusieurs semaines 1
- Coûts similaires entre stent et curiethérapie 1