Tratamiento con Prednisona por Meses: Indicaciones Específicas
Condiciones que Requieren Tratamiento Prolongado (Meses)
La prednisona por meses está indicada principalmente en hepatitis autoinmune, enfermedad de Still del adulto, pénfigo bulloso, artritis reumatoide refractaria, y glomerulonefritis membranoproliferativa, donde el tratamiento típicamente se extiende de 6 a 24 meses o más.
Hepatitis Autoinmune
- El tratamiento estándar requiere prednisona 40-60 mg diarios inicialmente, reduciendo gradualmente a 5-10 mg diarios durante 6 meses, seguido de mantenimiento prolongado con azatioprina 1
- La remisión bioquímica debe mantenerse por un mínimo de 24 meses antes de considerar la suspensión de inmunosupresión 1
- El 87% de pacientes adultos manejados con azatioprina indefinida mantienen remisión después del primer episodio de recaída 1
- Advertencia crítica: La monoterapia prolongada con prednisona, especialmente a dosis >10 mg diarios, debe evitarse por toxicidad significativa; se prefiere combinación con azatioprina 1
Enfermedad de Still del Adulto (AOSD)
- El 88% de pacientes requieren prednisona en algún momento de su enfermedad, con 46% necesitando tratamiento de mantenimiento 1
- Las dosis altas de prednisona deben limitarse a 6 meses para enfermedad sistémica refractaria a AINEs, presentando anemia persistente, pericarditis, serositis o enzimas hepáticas elevadas 1
- La necesidad de esteroides aumenta según el patrón de enfermedad: 57% en autolimitada, 67% en intermitente, y 77% en AOSD articular crónica 1
- Cuando se requiere tratamiento remitivo adicional, el metotrexato permite reducir la dosis de prednisona en 69% de casos 1
Pénfigo Bulloso
- El tratamiento puede extenderse muchos meses y a veces indefinidamente 1
- Para enfermedad extensa, clobetasol tópico 40 g diarios demostró superioridad sobre prednisona oral 1 mg/kg en control de enfermedad, eventos adversos y mortalidad 1
- Para enfermedad moderada, no hubo diferencias significativas entre clobetasol tópico y prednisona 0.5 mg/kg diarios 1
- Medidas de protección ósea son apropiadas en mujeres posmenopáusicas y hombres >50 años que toman prednisolona ≥7.5 mg diarios por al menos 3 meses 1
Glomerulonefritis Membranoproliferativa (MPGN)
- En niños con MPGN y proteinuria severa, prednisona 40 mg/m² en días alternos por 6-12 meses (posiblemente más si hay respuesta clara) puede considerarse 1
- Un estudio randomizado mostró supervivencia renal de 61% con prednisona versus 12% con placebo a 130 meses, aunque usando cursos extremadamente largos (media 41 meses) 1
- La decisión debe individualizarse según función renal, proteinuria y microscopia urinaria 1
Artritis Reumatoide
- La dosis no debe exceder 10 mg/día y frecuentemente requiere administración dividida (5 mg dos veces al día) 2
- Dosis <5 mg/día a largo plazo son aceptables y efectivas para muchos pacientes, con mejorías clínicas mantenidas por >8 años 3
- La reducción debe hacerse lentamente usando decrementos de 1 mg cada 2-4 semanas 2
- Suplementación diaria con calcio 800-1000 mg y vitamina D 400-800 unidades debe iniciarse siempre con el tratamiento 2
Condiciones con Tratamiento Más Corto (Semanas)
Tuberculosis con Complicaciones
- Meningitis tuberculosa: Dexametasona 12 mg/día por 3 semanas, luego reducción gradual durante 3 semanas adicionales (6-8 semanas totales) 4
- Pericarditis tuberculosa (cuando se indica): Prednisona 60 mg/día × 4 semanas → 30 mg/día × 4 semanas → 15 mg/día × 2 semanas → 5 mg/día × 1 semana (11 semanas totales) 1, 4
- Advertencia importante: Para pericarditis tuberculosa, un ensayo reciente con 1400 participantes no encontró beneficio en el endpoint primario combinado, por lo que los corticosteroides no se recomiendan rutinariamente 1
Principios Generales de Manejo a Largo Plazo
Monitoreo y Prevención de Complicaciones
- Protección ósea debe iniciarse en cualquier paciente que anticipe tomar ≥5 mg de prednisona por al menos 3 meses: calcio, vitamina D, bisfosfonatos, y ejercicio con carga de peso 1, 5
- Monitoreo de presión intraocular si la terapia continúa >6 semanas 5
- Protección gástrica con inhibidor de bomba de protones debe considerarse 1
- Pruebas de laboratorio cada 3-4 meses una vez alcanzada remisión bioquímica 1
Profilaxis Antimicrobiana
- Considerar profilaxis contra tuberculosis, hepatitis B, Strongyloides stercoralis y Pneumocystis jirovecii en pacientes con dosis altas (>30 mg equivalente de prednisona) por >4 semanas o dosis moderadas (≥15 a <30 mg) por ≥8 semanas 6
- Adherencia al esquema de vacunación apropiado para la edad 6
Suspensión del Tratamiento
- Nunca suspender abruptamente después de terapia prolongada: el tiempo de recuperación para actividad normal del eje HPA es variable dependiendo de dosis y duración 5
- La insuficiencia adrenocortical secundaria inducida por fármacos puede persistir hasta 12 meses después de suspender dosis altas por períodos prolongados 5
- Durante situaciones de estrés en ese período, debe reinstituirse terapia hormonal 5
Trampa Común a Evitar
- No prescribir corticosteroides para enfermedades virales como enfermedad de mano-pie-boca, ya que suprimen la respuesta inmune necesaria para eliminación viral y pueden aumentar riesgo de complicaciones severas y muerte 7