Profilaxis con Rituximab
Sí, el uso de rituximab requiere profilaxis específica contra la reactivación del virus de hepatitis B (VHB), pero NO requiere profilaxis antiviral rutinaria contra HSV, VZV, CMV o EBV.
Profilaxis Obligatoria: Hepatitis B
La reactivación del VHB es un evento común después de la quimio-inmunoterapia basada en rituximab y requiere profilaxis con lamivudina durante todo el tratamiento más 2-3 meses después 1.
Algoritmo de Manejo para VHB:
Pacientes HBsAg-positivos:
- Iniciar lamivudina 100 mg diariamente antes del tratamiento con rituximab 1
- Continuar durante toda la quimio-inmunoterapia más 2-3 meses después 1
- Monitorear ALT y HBV-DNA durante la profilaxis 1
- Continuar vigilancia por al menos 12 meses después de discontinuar la terapia antiviral 1
- Advertencia crítica: Se han observado reactivaciones tardías, por lo que el seguimiento cuidadoso es esencial 1
Pacientes HBsAg-negativos/anti-HBc-positivos:
- Rituximab representa un riesgo ALTO de reactivación en este grupo 1
- Se recomienda profilaxis antiviral rutinaria en pacientes expuestos a regímenes que contienen rituximab 1
- Alternativa: Monitoreo estrecho de HBsAg y ALT cada 3 meses hasta 6 meses después de la última dosis 1
- Nota importante: La reactivación puede ocurrir hasta 1-2 años después de la última dosis de rituximab 1
Evidencia de Reactivación:
Los estudios demuestran tasas de reactivación de VHB del 27.8% en pacientes HBsAg-positivos sin profilaxis, reducidas significativamente al 22.9% con profilaxis (versus 59.1% sin ella, p<0.001) 2. El entecavir mostró superioridad sobre lamivudina (6.3% versus 39.3% de reactivación, p<0.05) 2.
Profilaxis NO Requerida: Virus Herpes
La profilaxis antiviral contra HSV, CMV, VZV o EBV NO está indicada de rutina con rituximab 1.
Justificación:
- Rituximab depleta células B pero NO afecta el sistema inmune mediado por células T 1
- Las células B se recuperan usualmente dentro de 3-6 meses después del tratamiento 1
- La administración prolongada (mantenimiento >12 meses) puede disminuir niveles de IgM sin incremento significativo en complicaciones infecciosas 1
Vigilancia Recomendada:
- Monitoreo cuidadoso para infecciones virales oportunistas (Parvovirus B19, virus JC-papova) que han sido reportadas en contexto de tratamiento basado en rituximab 1
- No se requiere monitoreo rutinario de CMV 1
Consideraciones Especiales
Combinación con Otros Agentes:
Si rituximab se combina con:
- Análogos de purina (fludarabina): Considerar profilaxis con aciclovir/valaciclovir si hay factores de riesgo (terapia de segunda línea, corticosteroides, CD4 <50/μL, edad >65 años, neutropenia prolongada grado III/IV) 1
- Agentes depletores de células T (globulina antitimocítica): Mayor riesgo de infecciones; considerar profilaxis más agresiva 3
- Trasplante autólogo con selección CD34 + rituximab: Tasa de reactivación de CMV hasta 89%; requiere profilaxis con aciclovir/valaciclovir 1
Poblaciones de Alto Riesgo:
Los pacientes con rechazo mediado por anticuerpos que reciben rituximab combinado con múltiples tratamientos (globulina antitimocítica, IVIg, plasmaféresis repetida) tienen mayor riesgo de infecciones graves 3. En estos casos, el monitoreo estrecho es crítico.
Eventos Adversos Infecciosos Graves:
Se han reportado neumonía por Pneumocystis carinii y septicemia como eventos adversos fatales asociados con rituximab 4. El desarrollo o reactivación de herpes simple, herpes zóster y citomegalovirus debe ser vigilado 4.
Vacunación
Las vacunas con virus vivos NO se recomiendan antes o durante el tratamiento con rituximab 5.