Profilaxis contra PCP tras uso de rituximab
Se recomienda profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) durante el tratamiento con rituximab y por al menos 6 meses después de la última dosis, especialmente en pacientes con enfermedades reumatológicas que reciben glucocorticoides concomitantes a dosis altas (≥30 mg/día de prednisona o equivalente). 1, 2, 3
Indicaciones específicas según la etiqueta de la FDA
La etiqueta de la FDA para rituximab establece claramente que:
- Para pacientes con GPA/MPA: La profilaxis contra PCP está recomendada durante el tratamiento y por al menos 6 meses después de la última infusión de rituximab 3
- Para pacientes con pénfigo vulgar: Se debe considerar la profilaxis durante y después del tratamiento con rituximab 3
- Para pacientes con leucemia linfocítica crónica: Se debe proporcionar profilaxis durante el tratamiento y hasta 12 meses después 3
Recomendaciones de guías clínicas internacionales
Las guías KDIGO 2024 especifican que la profilaxis con TMP-SMX en dosis bajas (o alternativa) debe administrarse durante 6 meses después de la inducción con rituximab 1. El uso a largo plazo puede considerarse en pacientes que reciben infusiones repetidas de rituximab, aquellos con enfermedad pulmonar estructural, y aquellos que requieren terapia inmunosupresora o glucocorticoides continuos 1.
Régimen de profilaxis recomendado
Agente de primera línea:
- TMP-SMX una tableta de doble concentración diaria (o dosis equivalente de profilaxis) 2, 4
- TMP-SMX proporciona una reducción del 91% en la ocurrencia de PCP y una reducción del 83% en la mortalidad relacionada con PCP 4
- Ofrece protección adicional contra infecciones bacterianas comunes, listeriosis, nocardiosis y toxoplasmosis 4
Evidencia de eficacia
Un estudio retrospectivo de 3,524 pacientes que recibieron rituximab demostró que la profilaxis con TMP-SMX redujo significativamente la incidencia de PCP (hazard ratio ajustado: 0.20; IC 95%: 0.10-0.42) 5. El número necesario a tratar para prevenir un caso de PCP fue de 32 pacientes, mientras que el número necesario para causar daño por efectos adversos graves fue de 101 5.
Poblaciones de alto riesgo que requieren profilaxis obligatoria
Pacientes con enfermedades reumatológicas:
- Uso concomitante de glucocorticoides a dosis altas (≥30 mg/día de prednisona durante 4 semanas después de rituximab) 6
- En este subgrupo, el número necesario a tratar cae a 20 pacientes, con una incidencia de PCP de 7.93 por 100 personas-año sin profilaxis versus 0.40 con profilaxis 6
- El uso concomitante de ciclofosfamida o rituximab requiere profilaxis independientemente de la dosis de esteroides 4
Pacientes con vasculitis ANCA:
- Todos los pacientes con GPA/MPA que reciben rituximab o ciclofosfamida deben recibir profilaxis 1, 2
Pacientes con linfoma:
- La prevalencia de infección por PCP en pacientes con linfoma tratados con rituximab fue significativamente mayor (2.95% vs 1.32% sin rituximab) 7
- El inicio de la infección por PCP ocurrió típicamente entre 6 y 16 semanas después de la quimioterapia 7
Consideración especial sobre interacciones medicamentosas
La guía ACR 2021 advierte sobre la interacción potencial entre metotrexato y TMP-SMX cuando este último se dosifica a 800 mg/160 mg dos veces al día 1. Sin embargo, la dosis utilizada para profilaxis contra Pneumocystis generalmente se tolera bien, pero su uso debe monitorizarse cuando se usa junto con metotrexato 1.
Duración de la profilaxis
Monitoreo de inmunoglobulinas
Los niveles de IgG deben medirse al inicio y cada 6 meses en pacientes tratados con rituximab 1. Un nivel bajo al inicio (IgG <3 g/L) puede predecir un mayor riesgo de inmunodeficiencia secundaria con rituximab y justificar una profilaxis más prolongada 1.
Trampas comunes a evitar
- No suspender la profilaxis prematuramente: La mayoría de los casos de PCP ocurren entre 6 y 16 semanas después del tratamiento, pero el riesgo persiste mientras haya inmunosupresión 7
- No subestimar el riesgo en pacientes sin VIH: La mortalidad por PCP en pacientes tratados con rituximab es del 27.2% a 63.6%, comparable o superior a la de pacientes con VIH 5, 6
- No olvidar la profilaxis en pacientes con dosis "moderadas" de esteroides: Aunque el umbral típico es ≥20 mg de prednisona durante ≥4 semanas, el uso concomitante de rituximab reduce este umbral 4