Mareo Persistente Post-Quimioterapia con Polatuzumab: Evaluación y Manejo
Recomendación Principal
Debes obtener una resonancia magnética (RM) urgente de cerebro y fosa posterior con y sin contraste intravenoso para descartar patología del sistema nervioso central, dado que presentas síntomas atípicos (mareo persistente, migrañas, alteraciones vestibulares complejas sin nistagmo) después de quimioterapia con polatuzumab. 1
Justificación de la Neuroimagen Urgente
Tu presentación clínica cumple múltiples criterios de alto riesgo que requieren evaluación inmediata del sistema nervioso central:
Síntomas refractarios y atípicos: El mareo persistente con migrañas que no responde al patrón típico de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) es una indicación clara para RM cerebral. 1
Alteraciones vestibulares complejas sin nistagmo: Tus pruebas muestran alteración del reflejo optocinético y visuo-vestíbulo-ocular, asimetría funcional en pruebas pendulares, e inestabilidad vestíbulo-espinal, pero sin nistagmo espontáneo ni provocado—este patrón es atípico y preocupante. 1
Contexto post-quimioterapia: Aproximadamente 3% de los pacientes con "fallo de tratamiento" de vértigo tienen trastornos subyacentes del sistema nervioso central no diagnosticados, y 10% de los infartos cerebelosos se presentan inicialmente como procesos vestibulares periféricos. 1, 2
La RM (no TAC) es el estudio de primera línea: El Colegio Americano de Radiología especifica que la RM de cerebro y conducto auditivo interno con y sin contraste es la modalidad de primera línea para vértigo persistente con síntomas neurológicos. 1
Manejo Inmediato Mientras Esperas la RM
Evita los supresores vestibulares (meclizina, antihistamínicos, benzodiazepinas) sin un diagnóstico definitivo, ya que no tratan la causa subyacente y pueden impedir la compensación vestibular. 1, 3
La meclizina está indicada solo para vértigo asociado con enfermedades que afectan el sistema vestibular, pero no debe usarse sin diagnóstico confirmado. 4
Los supresores vestibulares pueden enmascarar síntomas importantes y retrasar el diagnóstico de patología central grave. 1
Evaluación Adicional Necesaria
Mientras se programa la RM, tu médico debe:
Buscar signos de alarma neurológica: Nistagmo que cambia de dirección sin cambios en la posición de la cabeza, nistagmo hacia abajo en la maniobra de Dix-Hallpike, o nistagmo basal sin maniobras provocativas indican patología del sistema nervioso central. 2, 3
Repetir pruebas posicionales: Aunque tus pruebas no mostraron nistagmo, la maniobra de Dix-Hallpike y la prueba de rollo supino deben repetirse, ya que 8-50% de los pacientes tienen VPPB persistente después del fallo inicial del tratamiento. 2
Evaluar otros canales semicirculares: Es posible que haya afectación de otros canales más allá de los originalmente evaluados. 2
Seguimiento y Reevaluación
Reevaluación en 1 mes es obligatoria para documentar resolución o persistencia de síntomas, independientemente de los resultados de la RM. 1
Educación sobre seguridad: Tienes un riesgo aumentado de caídas con disfunción vestibular, especialmente en el contexto post-quimioterapia—evita situaciones de alto riesgo hasta tener un diagnóstico claro. 1
Los pacientes tratados con medicamentos para dolor crónico o trastornos neurológicos subyacentes pueden tener una incidencia mayor al promedio de disfunción vestibular (66.9% en un estudio), lo que refuerza la necesidad de evaluación completa. 5
Trampa Común a Evitar
No asumas que el diagnóstico inicial fue correcto: Aproximadamente 3% de los pacientes tienen trastornos del sistema nervioso central no diagnosticados, y asumir que el diagnóstico inicial era correcto puede llevar a oportunidades perdidas para el tratamiento adecuado. 2
- El hecho de que tus síntomas comenzaron después de exposición a movimiento (barco, vuelo) no descarta patología central, especialmente dado el contexto de quimioterapia reciente con polatuzumab. 1
Opciones de Tratamiento Según Resultados de RM
Si la RM es normal:
- Considera rehabilitación vestibular dirigida a las alteraciones específicas encontradas en tus pruebas (reflejo optocinético, visuo-vestíbulo-ocular, vestíbulo-espinal). 1
- Evalúa migraña vestibular como diagnóstico alternativo, dado que presentas migrañas junto con el mareo. 2, 3
Si la RM muestra patología:
- El tratamiento se dirigirá a la causa subyacente específica, incluyendo manejo neurológico urgente para accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio si se identifica. 2