What are the management guidelines for a patient with cirrhosis (liver scarring) without active bleeding?

Gestion de la cirrhose sans saignement actif

Chez les patients cirrhotiques sans saignement actif, aucune correction prophylactique des anomalies de l'hémostase n'est recommandée, que ce soit pour les plaquettes, le fibrinogène ou les facteurs de coagulation, même en présence de tests biologiques anormaux. 1

Principes généraux de surveillance

Approche de base

• Les patients cirrhotiques stables sans saignement ne nécessitent aucune intervention hémostatique basée uniquement sur les valeurs biologiques (TP, TCA, plaquettes, fibrinogène), car ces tests ne prédisent pas le risque hémorragique réel dans la cirrhose 1
• La cirrhose crée un état hémostatique "rééquilibré" où les facteurs pro- et anticoagulants sont tous deux diminués, maintenant une compétence hémostatique globale malgré des tests anormaux 2
• Les patients doivent être surveillés de la même manière que les patients sans cirrhose pour les complications hémorragiques 1

Optimisation nutritionnelle

• Tous les efforts doivent être faits pour optimiser les taux d'hémoglobine en traitant les carences en fer, acide folique, vitamine B6 et vitamine B12, particulièrement chez les patients susceptibles de subir des procédures invasives 1
• Cette approche est préférable aux transfusions prophylactiques 1, 3

Gestion avant procédures invasives

Procédures à faible risque

• Aucune transfusion plaquettaire ou utilisation d'agonistes des récepteurs de la thrombopoïétine (TPO-R) n'est recommandée lorsque les plaquettes sont >50 × 10⁹/L 1
• Les procédures à faible risque incluent : endoscopie diagnostique avec biopsies muqueuses, thoracentèse, paracentèse, échocardiographie transœsophagienne, biopsie hépatique transjugulaire 2
• Les études rétrospectives démontrent que le saignement après ces procédures est rare (<1,5%) et non lié aux taux de plaquettes ou à l'INR 2

Procédures à haut risque avec plaquettes 20-50 × 10⁹/L

• La transfusion plaquettaire ou les TPO-R ne doivent pas être administrés de routine mais peuvent être envisagés au cas par cas 1
• La décision doit tenir compte du type spécifique de procédure, de la stabilité du patient et de la présence d'autres facteurs de risque 2
• Si l'hémostase locale est possible, aucune correction n'est nécessaire quel que soit le taux de plaquettes 1

Plaquettes très basses (<20 × 10⁹/L)

• Chez les patients subissant des procédures à haut risque où l'hémostase locale n'est pas possible, l'administration de concentrés plaquettaires ou de TPO-R doit être envisagée au cas par cas 1

Ligature prophylactique des varices

• Chez les patients cirrhotiques stables avec tests biologiques anormaux subissant une ligature prophylactique, l'administration de produits sanguins ou de concentrés de facteurs dans le but d'éviter le saignement post-ligature n'est pas recommandée 1

Gestion des anticoagulants et antiplaquettaires

• Les agents antiplaquettaires et/ou anticoagulants doivent être gérés selon les mêmes directives que chez les patients sans cirrhose avant les procédures invasives 1
• Cette recommandation reflète la reconnaissance que la cirrhose ne confère pas automatiquement une protection contre la thrombose 1

Guidance par imagerie

• Le guidage par imagerie est recommandé pour la biopsie hépatique, la pose de cathéter veineux central et la ponction jugulaire pour la pose de TIPS 1
• Cette approche réduit les complications procédurales indépendamment des paramètres de coagulation 1

Corrections hémostatiques non recommandées

Fibrinogène

• La correction de routine du déficit en fibrinogène pour diminuer le taux de saignement lié aux procédures est déconseillée (recommandation forte avec 97% d'accord d'experts) 1
• Les taux de fibrinogène ne prédisent pas de manière fiable le risque de saignement post-procédural 4

Acide tranexamique

• L'utilisation de routine de l'acide tranexamique pour diminuer le taux de saignement lié aux procédures est déconseillée 1

Transfusion de globules rouges prophylactique

• La transfusion prophylactique de globules rouges dans le but de diminuer le risque de saignement lié aux procédures n'est pas recommandée 1, 3

Prévention de la thrombose veineuse

Évaluation du risque

• Le risque de développer une thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire est au moins aussi élevé chez les patients cirrhotiques que dans la population générale 1
• Les scores de prédiction clinique comme le score de Padua (>3 ou >4) ou le score IMPROVE (>4) peuvent être utilisés pour identifier les patients à haut risque 1

Thromboprophylaxie

• Chez les patients cirrhotiques à risque de thrombose veineuse profonde/embolie pulmonaire, la thromboprophylaxie par héparine de bas poids moléculaire peut être recommandée car elle présente un profil de sécurité raisonnable 1
• Chez les patients Child-Pugh A et B à risque, la thromboprophylaxie par anticoagulants oraux directs peut être recommandée 1

Pièges courants à éviter

• Ne pas corriger les anomalies biologiques de routine avant les procédures invasives 1, 2, 4
• Ne pas se fier exclusivement au taux de plaquettes ou à l'INR pour évaluer le risque hémorragique 2
• Ne pas transfuser sur la base des seules valeurs biologiques sans saignement actif 4
• Ne pas négliger le traitement des carences nutritionnelles sous-jacentes qui contribuent à l'anémie 3
• Reconnaître que les tests de coagulation traditionnels peuvent ne pas refléter avec précision l'état hémostatique dans la cirrhose 3, 2