Consideraciones Perioperatorias en Cirugía No Cardíaca para Pacientes con Miastenia Gravis
Evaluación Preoperatoria
Los pacientes con miastenia gravis (MG) deben continuar su piridostigmina hasta el día de la cirugía, incluyendo la dosis matutina, para prevenir debilidad respiratoria preoperatoria y optimizar la función neuromuscular. 1, 2, 3
Evaluación Clínica Específica
Evaluar la severidad de la enfermedad MG: identificar compromiso bulbar (disfagia, disartria), debilidad respiratoria (capacidad vital forzada, fuerza inspiratoria negativa), y debilidad de extremidades 1, 4
Identificar factores de alto riesgo para crisis postoperatoria: duración de la enfermedad >6 años, enfermedad bulbar, capacidad vital <2.9 L, dosis de piridostigmina >750 mg/día, y necesidad de ventilación mecánica preoperatoria 4
Optimizar el tratamiento médico antes de cirugía electiva: ajustar dosis de anticolinesterásicos, considerar corticosteroides o inmunosupresores si la enfermedad está mal controlada 1, 5
Consultar con especialista en enfermedades neuromusculares para cirugías de riesgo intermedio o alto, especialmente si hay compromiso respiratorio o bulbar 6
Manejo de Medicamentos Preoperatorios
Continuar piridostigmina hasta el día de la cirugía: la suspensión del medicamento la noche anterior aumenta significativamente el riesgo de dificultad respiratoria preoperatoria (43% de los pacientes) y sensibilidad exagerada a relajantes musculares 2
Precaución con corticosteroides: la prednisona puede causar miopatía aguda cuando se usa en dosis altas, especialmente en pacientes con MG, y puede resultar en cuadriparesia 7
Evitar la interacción corticosteroides-anticolinesterásicos: si se requiere terapia concomitante, debe realizarse bajo supervisión estrecha con anticipación de soporte respiratorio, idealmente suspendiendo anticolinesterásicos 24 horas antes de iniciar corticosteroides 7
Manejo Anestésico Intraoperatorio
Selección de Agentes Anestésicos
Preferir anestesia regional o epidural cuando sea técnicamente posible: esto evita completamente el uso de relajantes neuromusculares y reduce el riesgo de depresión respiratoria postoperatoria 1
Si se requiere anestesia general, usar anestésicos volátiles (sevoflurano): estos agentes proporcionan relajación muscular suficiente para muchos procedimientos sin necesidad de bloqueadores neuromusculares 1, 4
Limitar estrictamente el uso de opioides y sedantes: estos medicamentos pueden precipitar insuficiencia respiratoria en pacientes con MG 4, 3
Evitar benzodiazepinas: usar solo con extrema precaución debido al riesgo de depresión respiratoria 3
Uso de Relajantes Neuromusculares
Si se requieren bloqueadores neuromusculares, usar rocuronio en dosis reducidas (0.01 mg/kg o menos): los pacientes con MG muestran sensibilidad aumentada a relajantes no despolarizantes 1, 2, 3
Evitar completamente succinilcolina: los pacientes con MG son resistentes a despolarizantes y requieren dosis 2-3 veces mayores, con riesgo de bloqueo prolongado 1
Monitorizar neuromuscularmente con estimulador de nervio periférico: es obligatorio para titular dosis y evaluar recuperación 1, 4
Reversión del Bloqueo Neuromuscular
Usar sugammadex como agente de reversión de primera línea: este es el método preferido para revertir rocuronio, evitando las complicaciones de neostigmina en pacientes con MG 4, 3
Evitar neostigmina para reversión si es posible: aunque puede usarse, la neostigmina es un anticolinesterásico que puede complicar el manejo postoperatorio de la piridostigmina 2, 4
Si se usa neostigmina, la reversión debe ser completa al final de la cirugía: verificar con monitoreo neuromuscular antes de considerar extubación 2
Criterios de Extubación
No extubar hasta lograr respiración espontánea completamente adecuada sin ninguna curarización residual, confirmado objetivamente con estimulador de nervio periférico mostrando relación T4/T1 >0.9. 4
Evaluar fuerza muscular específica: capacidad de levantar la cabeza por 5 segundos, fuerza de prensión manual, capacidad vital >15 mL/kg 4
Confirmar ausencia de compromiso bulbar: reflejo nauseoso intacto, capacidad de manejar secreciones, deglución efectiva 4
Evitar extubación prematura: es preferible mantener intubación prolongada que requerir reintubación 4
Manejo Postoperatorio
Monitoreo Inmediato
No es necesaria admisión rutinaria a UCI para todos los pacientes con MG: solo aquellos con factores de alto riesgo requieren cuidados intensivos 4
Monitorizar en unidad de cuidados postanestésicos extendida: observar por al menos 4-6 horas para detectar debilidad respiratoria tardía 1, 4
Vigilar signos de crisis miasténica: debilidad progresiva, dificultad respiratoria, disfagia, disartria 8, 4
Distinguir crisis miasténica de crisis colinérgica: la crisis colinérgica (sobredosis de anticolinesterásicos) se caracteriza por debilidad muscular creciente, fasciculaciones, salivación excesiva, miosis, y síntomas gastrointestinales; requiere suspensión inmediata de piridostigmina y administración de atropina 8
Manejo del Dolor
Priorizar bloqueos de nervios periféricos para analgesia: esto minimiza la necesidad de opioides sistémicos 4
Limitar opioides al mínimo necesario: usar dosis reducidas y monitorizar estrechamente la función respiratoria 4, 3
Considerar analgésicos no opioides: acetaminofén, AINEs (si no hay contraindicación), ketamina en dosis subanestésicas 4
Reinicio de Medicamentos
Reiniciar piridostigmina tan pronto como el paciente pueda tolerar vía oral: generalmente dentro de las primeras 24 horas postoperatorias 1, 3
Si el paciente no puede tomar medicamentos orales, considerar piridostigmina intravenosa: usar 1/30 de la dosis oral (ej: 60 mg oral = 2 mg IV) 8
Monitorizar signos de sobredosis: debilidad paradójica, fasciculaciones, síntomas colinérgicos (salivación, diarrea, bradicardia) 8
Factores de Riesgo para Complicaciones Postoperatorias
Cirugía torácica o abdominal alta: mayor riesgo de insuficiencia respiratoria postoperatoria 1, 4
Duración de cirugía >3 horas: asociado con mayor necesidad de ventilación mecánica prolongada 4
Pérdida sanguínea significativa o transfusiones: pueden desencadenar crisis miasténica 4
Infecciones postoperatorias: pueden exacerbar la debilidad miasténica 4
Consideraciones Especiales
Timectomía
Los pacientes sometidos a timectomía requieren manejo especializado: esta cirugía tiene consideraciones únicas debido a la manipulación mediastinal y el impacto en la enfermedad 2
Anticipar mejoría gradual de la MG post-timectomía: pero no esperar cambios inmediatos en requerimientos de medicamentos 2
Cirugía de Emergencia
En cirugía urgente/emergente, optimizar rápidamente: administrar piridostigmina, corregir alteraciones electrolíticas, estabilizar función respiratoria 6, 1
Considerar plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa preoperatoria: si la enfermedad está severamente descompensada y hay tiempo antes de cirugía urgente 5