Tratamiento de la Exacerbación Aguda de EPOC
El tratamiento de la exacerbación aguda de EPOC debe iniciarse inmediatamente con broncodilatadores de acción corta (beta-2 agonistas con o sin anticolinérgicos), corticosteroides sistémicos orales (prednisona 40 mg diarios por exactamente 5 días), y antibióticos cuando hay aumento de la purulencia del esputo más disnea o volumen de esputo aumentado. 1
Broncodilatadores: Primera Línea de Tratamiento
Administre beta-2 agonistas de acción corta (salbutamol 2.5-5 mg) con o sin anticolinérgicos de acción corta (ipratropium 0.25-0.5 mg) como piedra angular del tratamiento agudo. 1, 2
Para exacerbaciones moderadas, puede usar un beta-agonista o un anticolinérgico solo, pero para exacerbaciones severas, la combinación de ambos produce broncodilatación superior y debe administrarse conjuntamente. 3, 1
Los nebulizadores son preferibles sobre inhaladores de dosis medida en pacientes hospitalizados más graves, ya que son más fáciles de usar y no requieren la coordinación de más de 20 inhalaciones necesarias para igualar la eficacia del nebulizador. 1, 2
Evite las metilxantinas intravenosas (teofilina/aminofilina) debido a su perfil de efectos secundarios aumentados sin beneficio adicional. 1, 4
Protocolo de Corticosteroides Sistémicos
Administre prednisona oral 40 mg diarios por exactamente 5 días—no más de 5-7 días en total. 1, 2
La vía oral es igualmente efectiva que la intravenosa y debe ser la ruta predeterminada a menos que el paciente no pueda tolerar la ingesta oral. 1, 4
Los corticosteroides mejoran la función pulmonar, oxigenación, acortan el tiempo de recuperación y reducen la duración de la hospitalización. 1, 4
No extienda la terapia con corticosteroides más allá de 5-7 días, ya que no hay beneficio adicional y aumenta el riesgo de efectos secundarios. 1
Los corticosteroides pueden ser menos eficaces en pacientes con niveles más bajos de eosinófilos en sangre, aunque esto no debe impedir su uso. 1, 4
Terapia Antibiótica: Criterios Específicos
Prescriba antibióticos cuando haya aumento de la purulencia del esputo MÁS aumento de la disnea O aumento del volumen del esputo. 1, 2
Los antibióticos reducen la mortalidad a corto plazo en un 77%, el fracaso del tratamiento en un 53%, y la purulencia del esputo en un 44%. 1, 2
Trate durante 5-7 días con terapia empírica basada en patrones de resistencia local. 1, 2
Las opciones de primera línea incluyen amoxicilina-clavulanato, macrólidos (azitromicina), o tetraciclinas. 1
Para exacerbaciones más severas o falta de respuesta a los agentes anteriores, considere cefalosporinas de amplio espectro o macrólidos más nuevos. 3
Oxigenoterapia en Pacientes Hospitalizados
Objetivo: saturación de oxígeno de 90-93% usando administración controlada (máscara Venturi a ≤28% FiO2 o cánula nasal a 2 L/min inicialmente). 1, 4
Obtenga gasometría arterial dentro de 1 hora de iniciar oxígeno para evaluar empeoramiento de hipercapnia y retención de CO2. 1, 2
No retenga oxígeno por temor a retención de CO2—monitoree con gasometrías arteriales y ajuste según corresponda. 1
Si el paciente es inicialmente acidótico o hipercápnico, repita la medición de gases arteriales dentro de 60 minutos. 3
Soporte Respiratorio para Exacerbaciones Severas
Inicie ventilación no invasiva (VNI) inmediatamente como terapia de primera línea para pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica aguda que no tengan contraindicaciones absolutas. 1, 2
La VNI mejora el intercambio gaseoso, reduce el trabajo respiratorio, disminuye las tasas de intubación, acorta la hospitalización y mejora la supervivencia. 1, 2
Clasificación y Lugar de Tratamiento
Exacerbaciones leves: Trate ambulatoriamente solo con broncodilatadores de acción corta. 1, 4
Exacerbaciones moderadas: Pueden manejarse ambulatoriamente con adición de antibióticos y/o corticosteroides orales a los broncodilatadores. 1, 4
Exacerbaciones severas: Requieren hospitalización o visita al servicio de urgencias, particularmente con insuficiencia respiratoria aguda. 1, 4
Más del 80% de las exacerbaciones pueden manejarse de forma ambulatoria. 1, 2
Planificación del Alta y Prevención
Inicie terapia de mantenimiento con broncodilatadores de acción prolongada (LAMA, LABA, o combinación) lo antes posible antes del alta hospitalaria. 1, 2
Programe rehabilitación pulmonar dentro de 3 semanas después del alta para reducir reingresos hospitalarios y mejorar la calidad de vida. 1, 2
A las 8 semanas post-exacerbación, el 20% de los pacientes no se han recuperado a su estado basal, lo que requiere seguimiento cercano. 1, 2
Para pacientes con ≥2 exacerbaciones por año a pesar de terapia broncodilatadora óptima, considere agregar corticosteroides inhalados (si hay superposición asma-EPOC o eosinófilos altos), roflumilast (si hay bronquitis crónica), o antibióticos macrólidos (si hay exacerbaciones bacterianas frecuentes). 1, 5
Errores Críticos a Evitar
No use roflumilast para exacerbaciones agudas—es solo para prevención en EPOC severo con bronquitis crónica e historia de exacerbaciones. 1
Siempre diferencie las exacerbaciones de EPOC de imitadores: síndrome coronario agudo, insuficiencia cardíaca, embolia pulmonar y neumonía. 1
Los diuréticos están indicados solo si hay edema periférico y presión venosa yugular elevada. 3
La fisioterapia torácica no está recomendada en exacerbaciones agudas de EPOC. 3