What is the likely diagnosis for my vestibular dysfunction after chemotherapy with polatuzumab (Polatuzumab Vedotin) + rituximab (Rituximab) + cyclophosphamide (Cyclophosphamide) + doxorubicin (Doxorubicin) + prednisone (Prednisone)?

Diagnóstico Más Probable: Disfunción Vestibular Multifactorial Post-Quimioterapia

Tu cuadro clínico sugiere una combinación de vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) desencadenado por el movimiento del barco, superpuesto a una posible vestibulopatía bilateral subclínica inducida por doxorrubicina, con alteración vestíbulo-espinal documentada en tus pruebas.

Análisis de Tu Presentación Clínica

Factores Desencadenantes y Evolución Temporal

• El inicio agudo de mareo intenso tras el movimiento del barco seguido de consumo de alcohol, con nistagmo provocado inicialmente y mejoría gradual posterior, es altamente característico de VPPB 1
• La sensibilidad persistente al movimiento y los síntomas que empeoraron tras el vuelo de 12 horas son consistentes con VPPB no completamente resuelto o recurrente 1
• Tu mejoría progresiva y la menor sintomatología tras el segundo vuelo sugieren resolución espontánea parcial, que ocurre en hasta 50% de casos de VPPB 2

Hallazgos Vestibulares Específicos

• VHIT normal descarta disfunción significativa de los canales semicirculares horizontales, lo cual es tranquilizador respecto a vestibulopatía bilateral severa 1
• La alteración e inestabilidad en pruebas vestíbulo-espinales indica compromiso de las vías que integran información vestibular con control postural 1
• La asimetría funcional en pruebas pendulares con gains reducidos (VVOR 0.13%, Pl VOR 0.32%) sugiere disfunción vestibular central o periférica bilateral leve 1
• La alteración del reflejo optocinético y visuo-vestíbulo ocular indica compromiso de la integración central de señales vestibulares y visuales 1

Toxicidad Vestibular por Quimioterapia

Agentes Específicos en Tu Régimen

• Doxorrubicina (antraciclina) está asociada con toxicidad vestibular, aunque es menos documentada que la cocleotoxicidad 2
• Ciclofosfamida puede causar alteraciones vestibulares según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2
• La vestibulopatía inducida por quimioterapia con platinos (cisplatino) muestra tasas de disfunción vestibular de 0-50% en pruebas funcionales, aunque tu régimen no incluyó platinos 3

Evidencia de Vestibulopatía Subclínica

• Estudios prospectivos demuestran que la quimioterapia puede causar cambios vestibulares detectables solo con pruebas objetivas, sin síntomas reportados por el paciente 4
• La disfunción vestibular post-quimioterapia puede manifestarse como alteraciones en pruebas vestíbulo-espinales y reflejos vestíbulo-oculares reducidos, exactamente como tus hallazgos 4
• Los pacientes con función vestibular preexistente comprometida tienen mayor probabilidad de experimentar toxicidad vestibular adicional tras quimioterapia 3

Diagnóstico Diferencial Crítico

VPPB Como Diagnóstico Principal

• Tu presentación clínica (mareo intenso tras movimiento, mejoría gradual, ausencia de nistagmo espontáneo) es patognomónica de VPPB 1
• La ausencia de nistagmo espontáneo o provocado en tus pruebas actuales sugiere que el VPPB se ha resuelto parcialmente o está en fase de compensación 1
• El VPPB puede coexistir con otras vestibulopatías, y cuando esto ocurre, las tasas de éxito del tratamiento son significativamente menores y las recurrencias más frecuentes 1

Descartando Otras Causas

• Vestibulopatía bilateral severa es poco probable dado tu VHIT normal 1
• Neuritis vestibular es improbable por la ausencia de episodio agudo prolongado de vértigo espontáneo 2
• Enfermedad de Menière no se ajusta por ausencia de hipoacusia fluctuante, acúfenos o plenitud ótica 1
• Paroxismia vestibular requiere ataques muy breves (<1 minuto) y estereotipados, lo cual no describes 5
• Migraña vestibular es posible pero menos probable sin historia de cefalea o fotofobia 2

Implicaciones de Tus Hallazgos

Alteraciones Vestíbulo-Espinales

• Las alteraciones vestíbulo-espinales documentadas explican tu sensación de inestabilidad persistente y representan el sustrato anatómico de tu disfunción 1
• Estas alteraciones pueden ser secundarias a toxicidad por doxorrubicina/ciclofosfamida que afectó las vías vestibulares centrales o periféricas de forma sutil 2, 4
• La asimetría funcional sugiere que un lado está más afectado, lo cual puede predisponer a VPPB recurrente 1

Neuropatía Periférica Asociada

• Aunque no mencionas síntomas de neuropatía periférica, la asociación entre neuropatía periférica y síntomas de desequilibrio post-quimioterapia es significativa 6
• Los pacientes con neuropatía periférica tienen mayor probabilidad de caídas y alteraciones en pruebas de integración sensorial 6

Consideraciones para Tu Vuelo Próximo

Riesgo de Recurrencia

• Los cambios de presión durante vuelos pueden desencadenar o exacerbar VPPB en pacientes susceptibles 1
• Tu mejoría tras el segundo vuelo sugiere que tu sistema vestibular está compensando adecuadamente 1
• No hay contraindicación absoluta para volar con VPPB resuelto o en compensación 1

Precauciones Recomendadas

• Evita movimientos bruscos de cabeza durante el vuelo 1
• Mantente bien hidratado, ya que la deshidratación puede empeorar síntomas vestibulares 1
• Evita alcohol, que puede exacerbar desequilibrio y fue un factor en tu episodio inicial 1
• Considera llevar medicación antiemética (no supresores vestibulares) solo para náuseas si ocurren 1

Recomendaciones de Manejo

Evaluación Adicional Necesaria

• Maniobra de Dix-Hallpike para confirmar o descartar VPPB residual del canal posterior 1
• Prueba de roll supino para evaluar VPPB del canal horizontal 1
• Evaluación de neuropatía periférica mediante prueba de sensibilidad vibratoria, dado el riesgo aumentado de caídas 6

Tratamiento Específico

• Si se confirma VPPB: Maniobra de Epley como tratamiento de primera línea, con 80% de resolución en 1-3 tratamientos 1
• No se recomiendan restricciones post-procedimiento (elevación de cabeza, restricciones de sueño) ya que no proporcionan beneficio 1
• Evitar supresores vestibulares (meclizina, antihistamínicos, benzodiacepinas) ya que interfieren con mecanismos de compensación central 1

Rehabilitación Vestibular

• Dadas tus alteraciones vestíbulo-espinales documentadas, la terapia de rehabilitación vestibular está indicada 7
• Los ejercicios de adaptación y sustitución pueden mejorar la integración vestíbulo-espinal y reducir síntomas 7
• La rehabilitación es especialmente importante en pacientes con vestibulopatía inducida por quimioterapia 7, 4

Seguimiento

• Reevaluación dentro de 1 mes tras cualquier maniobra de reposicionamiento para confirmar resolución de síntomas 1
• Monitoreo a largo plazo de función vestibular dado el riesgo de toxicidad tardía por antraciclinas 2
• Si los síntomas persisten o empeoran, considera evaluación neurológica para descartar causas centrales 2

Advertencias Importantes

• El VPPB puede recidivar en hasta 50% de pacientes, especialmente aquellos con vestibulopatía subyacente 1
• La coexistencia de VPPB con otra vestibulopatía (como la inducida por quimioterapia) resulta en tasas de éxito menores y mayor necesidad de tratamientos repetidos 1
• Aunque tus síntomas han mejorado, las alteraciones vestíbulo-espinales documentadas requieren seguimiento ya que pueden predisponer a caídas 6
• No ignores síntomas nuevos como cefalea intensa, diplopía, disartria o debilidad, que podrían indicar patología central 2